Oznaczenia stron- kto ponagla (Pani) kogo (nazwa firmy, szefa ) data, miejscowość, tytuł: ponaglenie/monit/wezwanie/żądanie

treść- niniejszym proszę/domagam się/wzywam o /do wypłaty mojego zaległego wynagrodzenia za okres, w kwocie, którego termin płatności minął w dniu, do dnia/ w ciągu X dni od otrzymania tego wezwania.
Niedokonanie jego wypłaty będzie podstawą zawiadomienia PIP/ pozwu sądowego/ rozwiązania stosunku pracy.

Formuła " jeśli wypłaty dokonano przed otrzymaniem tego wezwania proszę uznać je za niebyłe"

Podpis.

Opcje łamane tj. x/y/z- zależne są od Pani determinacji, pozycji w firmie, układów, odwagi....

Dwa egzemplarze, na kopii podpis i data przyjmującego.

I najważniejsze- przed wręczeniem należy ustalić, czy pracodawca/kadry w ogóle o fakcie braku wypłaty ...wiedzą tj. czy nie jest to po prostu kwestia techniczna polegająca na zawieruszeniu przelewu, błędnego numeru konta, winy Pani banku itp.
Czyli, czy brak wypłaty jest zamierzony.