oswiadczenie te brzmialo tak:

Data wypełnienia ………………… 2014 r.

Imię Data urodzenia

Nazwisko Miejsce urodzenia

Nazwisko rodowe Imiona rodziców

Pesel Nr d.o.

NIP E-mail

Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………

Nr konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania:
Ulica i nr domu
Kod i miejscowość
Województwo
Urząd Skarbowy:
Nazwa
Adres
1. Oświadczam, że:

• jestem / nie jestem* zatrudniony jako pracownik etatowy w …………….…………....………………………… na czas nieokreślony / określony* w terminie do …………………..…. i uzyskuje z tego tytułu wynagrodzenie niższe* / wyższe* od minimalnego wynagrodzenia ( 1.680,00 brutto),
• otrzymuję rentę numer ………………………………..……….. w ………………………
grupa niepełnosprawności ……………………………………..
• otrzymuję emeryturę numer …………………..…………… w ………………………
• mam jednocześnie inny tytuł do ubezpieczeń - umowa zlecenie / działalność gospodarcza* od … ……... do………….. - od których odprowadzane są składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
• wnoszę / nie wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym, rentowym oraz o zgłaszanie / nie zgłaszanie* mnie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego/zdrowotnego
• jestem / nie jestem* studentem do 26 roku życia (kserokopia legitymacji studenckiej) ……………………………………………………………………………………………………..………
• jestem / nie jestem* zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy
• Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuską Federację Sportu w celach ewidencyjnych, podatkowych, ubezpieczeniowych, sprawozdawczych oraz wyrażam zgodę na umożliwienie ich dalszego przetwarzania w celu realizacji umów zawartych z Ministerstwo Sportu i Turystyki oraz Urzędem Marszałkowskim Województwa Lubuskiego.
• O wszelkich zmianach złożonych w oświadczeniu zobowiązuję się poinformować Zleceniodawcę w ciągu 7 dni.

…………………………………..
Podpis
* niepotrzebne skreślić