Notowania

raport mak
12.01.2011 18:44

Raport MAK o wprowadzeniu błędnych danych do wysokościomierza

Fragment raportu MAK dot. przyczyn katastrofy smoleńskiej; Rozdział 2 zatytułowany "Analiza" - opis okoliczności i następstw domniemanego wprowadzenia błędnych danych do pokładowego wysokościomierza:

Podziel się
Dodaj komentarz

*Fragment raportu MAK dot. przyczyn katastrofy smoleńskiej; Rozdział 2 zatytułowany "Analiza" - opis okoliczności i następstw domniemanego wprowadzenia błędnych danych do pokładowego wysokościomierza: *

"O godzinie 10:40:06 po raz pierwszy włączyło się ostrzeżenie TAWS (Terrain Awareness and Warning System - systemu ostrzegania o bliskości ziemi) w formie TERRAIN AHEAD (ziemia przed tobą), któremu towarzyszyło zarejestrowanie odpowiedniego sygnału dźwiękowego. Analiza rozszyfrowanych zapisów TAWS wykazała, że pomimo braku w bazie danych systemu lotniska Smoleńsk Siewiernyj funkcja wczesnego ostrzegania przed zbliżaniem się do powierzchni ziemi nie była, wbrew ograniczeniom uzupełnienia do instrukcji eksploatacyjnej Tu-154M, wyłączona przez załogę (reżym TERR INHIBIT (ZAKAZ)). Barometryczna wysokość lotu, zarejestrowana w tym momencie przez TAWS, wynosiła 1080 stóp (~330 metrów), co dobrze pasuje do wysokości przepisanej.

Nie było żadnych komentarzy ani działań załogi w reakcji na zadziałanie tej sygnalizacji. Sygnalizacja pracowała przez około 6 sekund. Zanik sygnalizacji TAWS nastąpił równocześnie (z dokładnością do jednego zapytania) z pojawieniem się jednorazowej komendy, świadczącej o nastawieniu standardowego ciśnienia (760 mm słupa rtęci) na wysokościomierzu WBE-SWS (wysokościomierz barometryczny elektroniczny/system sygnałów powietrznych) kapitana samolotu. Analiza dalszych parametrów, zarejestrowanych przez TAWS, potwierdza fakt nastawienia standardowego ciśnienia na wysokościomierzu kapitana samolotu, który dostarcza danych systemowi TAWS. W ten sposób wszystkie wskazania wysokości barometrycznej, zarejestrowane przez TAWS przy jego dalszym działaniu, dobrze pasują do wartości przepisanych przy odjęciu 165-170 metrów, co odpowiada zmianie ciśnienia o 15 mm słupa rtęci.

Analiza danych systemu kierowania lotem wykazała, że różnica korygowanych barycznie wskazań między wysokościomierzami barometrycznymi kapitana samolotu i drugiego pilota w momencie utraty zasilania wynosiła w przybliżeniu 170 metrów, co odpowiada różnicy ciśnień około 15 mm słupa rtęci i potwierdza nastawienie ciśnienia 745 mm słupa rtęci na wysokościomierzu WBE/SWS drugiego pilota.

Uwaga: Przeprowadzone badania wysokościomierzy barometrycznych - WM-15PB, umieszczonego w prawym dolnym rogu tablicy przyrządów drugiego pilota, i UWO-15M1B, umieszczonego na tablicy przyrządów kapitana samolotu, na prawo od WBE/SWS - również potwierdzają nastawienie na nich ciśnienia 745 mm słupa rtęci.

Jednoznaczne określenie, kto i w jakim celu nastawił standardowe ciśnienie na wysokościomierzu kapitana samolotu, nie jest przy posiadanych informacjach możliwe. <PRZYPIS: fizycznie ze swoich roboczych miejsc operację taką mogą przeprowadzić tylko kapitan samolotu i nawigator. Jedno z możliwych wyjaśnień przytoczono w ocenie wykonania lotu (Cytat z wcześniejszego tekstu: "Najbardziej prawdopodobne jest, że mógł tego dokonać nawigator, mający niewielki nalot na Tu-154"). Analiza prawdopodobieństwa samoczynnego nastawienia standardowego ciśnienia wykazała, że wydarzenie takie jest skrajnie nieprawdopodobne i w całym okresie eksploatacji tych przyrządów w locie nie zostało zaobserwowane. KONIEC PRZYPISU> Przestawienie ciśnienia doprowadziło do gwałtownej zmiany wskazań wysokościomierza kapitana samolotu - zwiększenia o ~165 metrów. Okoliczność ta mogła dezinformować kapitana samolotu pod warunkiem, że to on kontrolował wysokość. Jednak gdyby kapitan samolotu śledził wskazania wysokościomierza , to nie mógł nie
zauważyć gwałtownej zmiany jego wskazań. Doświadczenia z badań wypadków lotniczych wskazują, iż podobne sytuacje zdarzają się, gdy pilotujący lotnik, odrywając się od przyrządów, "przenosi swój wzrok i uwagę w przestrzeń pozakabinową" w celu poszukiwania pasa startowego lub jego punktów orientacyjnych.

Fragmenty rozdziału 3 raportu, podrozdział 3.1. zatytułowany "Wnioski":

3.1.53 Odczytywanie wysokości od 300 metrów nawigator prowadził według wskazań radiowysokościomierza, co stanowi naruszenie technologii pracy załogi i dezinformowało załogę co do wysokości lotu w warunkach skomplikowanego profilu podłoża. (...)

3.1.55 W odległości 4700 metrów od progu pasa 26 i na wysokości około 300 metrów na wysokościomierzu WBE-SWS kapitana samolotu nastawiono standardowe ciśnienie 760 mm słupa rtęci, co doprowadziło do zawyżenia wskazań wysokościomierza WBE-SWS o ~165 metrów i przerwania sygnału dźwiękowego systemu TAWS. Na wysokościomierzach UWO-15M1B kapitana samolotu i WBE-SWS drugiego pilota zachowano ciśnienie lotniska 745 mm słupa rtęci. (...)

3.1.60 Zadziałanie w radiowysokościomierzu na wysokości rzeczywistej ~60 metrów sygnalizatora wysokości niebezpiecznej i informacja drugiego pilota "odchodzimy" nastąpiły przed dotarciem do bliższej radiolatarni, 400 metrów od miejsca pierwszego uderzenia, na wysokości 15-20 metrów względem progu pasa 26. Podjęcie przez załogę zdecydowanych działań w celu odejścia w tym momencie na drugi krąg z największym prawdopodobieństwem pozwoliłoby uniknąć katastrofy". (PAP)

dmi/ mc/ jra/

int.

Tagi: raport mak, wiadomości, pap
Źródło:
PAP
komentarze
+1
+1
ważne
smutne
ciekawe
irytujące
Napisz komentarz