Zdaniem Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK), winę za katastrofę samolotu Tu-154M ponosi strona polska. W raporcie końcowym do bezpośrednich przyczyn katatrofy zaliczono m.in. zejście znacznie poniżej minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 m) i niezareagowanie na ostrzeżenia systemu TAWS.
Żadne z wytkniętych w raporcie uchybień nie obciąża strony rosyjskiej - wynika z treści raportu z badania wypadku z 10 kwietnia ub.r. opublikowanego w środę na stronie internetowej MAK zaraz po konferencji prasowej na temat publikacji dokumentu.
MAK uznał też, że obecność dowódcy Sił Powietrznych RP, generała broni Andrzeja Błasika w kabinie pilotów aż do momentu zderzenia Tupolewa z ziemią wywierała presję psychologiczną na dowódcę samolotu, kapitana Arkadiusza Protasiuka.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy podał również, że we krwi generała Błasika stwierdzono 0,6 promila alkoholu. MAK określa to jako "lekki stopień zatrucia alkoholowego". Przekazuje także, iż w nerkach generała alkoholu nie stwierdzono. Zdaniem Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego, najbardziej prawdopodobne jest to, że alkohol został spożyty w czasie lotu.
Za jeden z czynników, które sprzyjały katastrofie, MAK uznał "długotrwałe omawianie z szefem protokołu (dyplomatycznego MSZ Mariuszem Kazaną) i załogą (polskiego) Jak-40 informacji o faktycznej pogodzie", co - jego zdaniem - "potęgowało napięcie emocjonalne wśród załogi".
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy poinformował, że w chwili katastrofy wszyscy członkowie załogi byli w swoich fotelach, przypięci pasami. MAK zaznaczył, że wszystkie osoby na pokładzie zginęły na miejscu.
W raporcie wykluczono jako przyczyny katastrofy eksplozję, pożar lub awarię na pokładzie, a także niesprawność maszyny oraz jakość paliwa i smarów.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy podał, że warunki atmosferyczne w Smoleńsku 10 kwietnia 2010 roku nie spełniały wymogów lądowania, o czym załoga Tu-154M była informowana. MAK ustalił, że w chwili katastrofy widoczność pozioma sięgała 300-500 metrów, była mgła, a dolna granica chmur wynosiła 40-50 metrów.
Raport liczy 210 stron. Składa się z czterech części i 17 rozdziałów. Zawiera protokoły z badań szczątków Tupolewa, rejestratorów na pokładzie samolotu i na wieży kontrolnej, analizę pracy urządzeń, rezultaty eksperymentów na symulatorach automatycznych i komputerowych, a także ocenę działań załogi Tu-154M oraz personelu wieży kontroli lotów w Smoleńsku, przeprowadzoną przez ekspertów z dziedziny psychologii, lotnictwa i kontroli ruchu powietrznego.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy sformułował łącznie 72 wnioski, dotyczące okoliczności i przyczyn katastrofy, jak również siedem rekomendacji dla cywilnych służb lotniczych, które pozwolą w przyszłości uniknąć takich wypadków.
Za przyczyny tragedii MAK uznał m.in. błędy w pilotażu, zły dobór załogi, złamanie przepisów, obecność osób postronnych w kabinie pilotów, zlekceważenie ostrzeżeń, braki w wyszkoleniu załogi, brak zgrania jej członków i złą organizację lotu.
Żadne z wytkniętych uchybień nie obciąża strony rosyjskiej. MAK przyznał jedynie, że uszkodzone były niektóre elementy sygnalizacji świetlnej poza lotniskiem, w obrębie miasta, co jednak - w ocenie MAK - nie miało wpływu na przebieg zdarzeń.
"Personel grupy kierowania lotami informował załogę o położeniu samolotu i warunkach meteorologicznych w granicach możliwości swoich środków" - skonstatowano w raporcie. "Praca grupy kierowania lotami, związana z zabezpieczeniem podejścia do lądowania, na przyczyny wypadku lotniczego nie miała wpływu" - czytamy w dokumencie.
Za bezpośrednią przyczynę katastrofy Międzypaństwowy Komitet Lotniczy uznał: "Niepodjęcie w porę przez załogę decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe mimo przekazania jej niejednokrotnie i we właściwym czasie informacji o faktycznych warunkach meteorologicznych na lotnisku Smoleńsk-Siewiernyj, które były znacznie gorsze od minimów określonych dla tego portu lotniczego; zejście bez dostrzeżenia naziemnych punktów orientacyjnych do wysokości znacznie niższej od określonej przez kierownika lotów minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 metrów) w celu przejścia na lot wizualny, a także brak należytej reakcji i wymaganych działań przy niejednokrotnym włączaniu się systemu ostrzegania przed przeszkodami TAWS, co doprowadziło do zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemią".
MAK dodał, że "według ekspertów z dziedziny lotnictwa i psychologów lotniczych, obecność dowódcy Sił Powietrznych RP w kabinie pilotów aż do momentu zderzenia z ziemią wywarła psychologiczną presję przy podejmowaniu przez kapitana statku powietrznego decyzji o kontynuowaniu zniżania w warunkach nieuzasadnionego ryzyka z dominującym celem wykonania lądowania +za wszelką cenę+".
Większość okoliczności i przyczyn katastrofy znana jest z raportu wstępnego, ogłoszonego przez Międzypaństwowy Komitet Lotniczy w maju 2010 roku. MAK dodał teraz, że widoczność pionowa na miejscu katastrofy z uwagi na ukształtowanie terenu była jeszcze gorsza, niż ta na lotnisku - wynosiła zaledwie 20 metrów.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy przekazał też, że masa lądowania Tu-154M o około 4,6 tony przekraczała maksymalnie dopuszczalną dla faktycznych warunków lotniska w Smoleńsku.
MAK poinformował, że strona polska nie wykonała lotów próbnych dla skontrolowania wyposażenia lotniska, a także zrezygnowała z usług rosyjskiego nawigatora naprowadzania (lidera).
Zdaniem Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego, wyposażenie lotniska w Smoleńsku 7 i 10 kwietnia było jednakowe. Środki łączności funkcjonowały normalnie, a urządzenia sygnalizacji świetlnej były sprawne.
MAK podał, że załoga, zgodnie z tym, co przekazał jej kontroler, ustawiła na wysokościomierzu barometrycznym ciśnienie lotniska 745 mm. "Odliczanie wysokości od pułapu 300 metrów dokonywane było przez nawigatora w oparciu o wskazania radiowysokościomierza, co stanowi naruszenie technologii pracy załogi i mylnie informowało ją o wysokości lotu w warunkach złożonego ukształtowania terenu" - wskazano w raporcie.
W dokumencie przekazano także, iż "w odległości 4700 metrów od progu pasa i na wysokości około 300 metrów na wysokościomierzu WBE-SWS (barometrycznym) dowódcy statku powietrznego ustawiono standardowe ciśnienie 760 mm, co doprowadziło do zawyżenia wskazania wysokościomierza WBE-SWS o około 165 metrów i wyłączenia sygnalizacji dźwiękowej systemu TAWS".
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy ocenił również, iż gdyby załoga na faktycznej wysokości 60 metrów, po wypowiedzianej przez drugiego pilota komendzie "odchodzimy", podjęła zdecydowane działania, zmierzające do odejścia na drugi krąg, to najprawdopodobniej pozwoliłoby to uniknąć katastrofy.
Wśród błędów popełnionych przez załogę MAK wymienia też m.in. spóźnienie z rozpoczęciem zniżania po ścieżce schodzenia mimo przekazania przez kontrolera informacji o osiągnięciu jej punktu początkowego oraz zbyt dużą prędkość zniżania (300 km/h przy właściwej - 265 km/h). Według Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego, w pewnym momencie samolot zniżał się z prędkością wertykalną 7-8,5 m/sek, czyli prawie dwukrotnie wyższą niż prędkość przewidziana.
MAK poinformował, że dowódca statku powietrznego miał ponad 5-miesięczną przerwę w wykonywaniu podejść do lądowania na Tu-154M w trudnych warunkach meteorologicznych. Z kolei nawigator przez poprzednie 2,5 miesiąca nie latał stale na Tu-154M; stale latał jako drugi pilot na Jak-40.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy przekazał, że załoga nie dysponowała przed wylotem z Warszawy aktualnymi danymi aeronawigacyjnymi lotniska docelowego w Smoleńsku i zapasowego - w Witebsku. Zdaniem MAK, dotyczy to także NOTAM, czyli zawiadomienia zawierającego informacje o ustanowieniu, stanie lub zmianie urządzeń lotniczych, służb, procedur lub też istnienia niebezpieczeństwa dla żeglugi powietrznej, których podanie na czas personelowi zainteresowanemu operacjami lotniczymi jest istotne.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy zaznaczył przy tym, że Witebsk nie mógł być lotniskiem zapasowym, gdyż w czasie weekendów port ten nie pracuje. Zauważył też, że wybór lotnisk zapasowych nie został uzgodniony z organizatorami wizyty - Kancelarią Prezydenta RP i Biurem Ochrony Rządu (BOR).
Lotnisko w Smoleńsku MAK w jednym fragmencie raportu uznał za "lotnisko lotnictwa państwowego", tj. wojskowe, a w innym - za "lotnisko wspólnego bazowania".
Zgodnie z Kodeksem Powietrznym Federacji Rosyjskiej, lotnisko wspólnego bazowania - to lotnisko, na którym wspólnie bazują cywilne statki powietrzne, państwowe statki powietrzne i (lub) statki powietrzne lotnictwa doświadczalnego. W wypadku lotniska Siewiernyj są to państwowe statki powietrzne i statki powietrzne lotnictwa doświadczalnego. Te drugie należą do zakładów lotniczych w Smoleńsku.
W opinii Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego, lot Tupolewa odbywał się według procedur określonych w AIP Federacji Rosyjskiej. AIP Rosji to zbiór informacji aeronawigacyjnych, czyli danych o lotniskach, trasach lotniczych i obowiązujących procedurach. Lotniska Siewiernyj nie ma w tym zbiorze. Wiadomo też, że nie jest ono wyposażone według standardów Organizacji Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego (ICAO).
W raporcie podano także, iż lot był "międzynarodowy, nieregularny (jednorazowy), z celem przewozu pasażerów". W ocenie MAK, lotnisko w Smoleńsku jest przystosowane do przyjmowania różnych typów samolotów, w tym Tu-154M przy określonym minimum pogodowym.
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy uznał, że "obecność w kabinie pilotów w procesie podchodzenia do lądowania osób postronnych zwiększyła napięcie psychoemocjonalne wśród członków załogi i odciągnęła ją od wykonywania swoich obowiązków". "Analiza rozmów wykazała, że w przypadku nieudanego podejścia i odejścia na zapasowe lotnisko kapitan samolotu oczekiwał negatywnej reakcji ze strony Głównego Pasażera" - wskazano w dokumencie.
W innym miejscu skonstatowano: "Obecność w kabinie pilotów osób postronnych, omawianie z nimi możliwych wariantów kontynuowania lotu i reakcję Głównego Pasażera stwarzało psychologiczną presję przede wszystkim na dowódcę załogi i zwiększało jego napięcie psychoemocjonalne".
Zdaniem MAK "w ostatniej fazie podejścia do lądowania kapitan znajdował się w stanie psychologicznego konfliktu motywów: z jednej strony - rozumiał, że lądowanie w zaistniałych warunkach nie jest bezpieczne; z drugiej - występowała silna motywacja, by wykonać lądowanie właśnie na lotnisku docelowym".
"Obecność dowódcy Sił Powietrznych w kabinie do chwili zderzenia statku powietrznego z ziemią wywarła wpływ na kształt decyzji kapitana o kontynuowaniu podejścia i zejścia poniżej ustanowionej minimalnej wysokości zniżenia bez nawiązania kontaktu wzrokowego z naziemnymi punktami orientacyjnymi" - ocenił Międzypaństwowy Komitet Lotniczy.
Wśród rekomendacji znalazły się postulaty zakazania obecności osób postronnych w kabinie pilotów i rozważenia wprowadzenia przepisu, iż wszelkie loty międzynarodowe z pasażerami powinny się odbywać zgodnie z normami konwencji o lotnictwie cywilnym (konwencji chicagowskiej - PAP).
MAK wytknął, że przypadki łamania przepisów lotów i poleceń kontrolerów przez polskie załogi w rejonie Smoleńska miały miejsce już wcześniej. Jako przykład wymienił lot z 7 kwietnia, kiedy tu polski Tu-154M przy podejściu do lądowania na lotnisku Siewiernyj samowolnie zniżył się z wyznaczonej wysokości 500 metrów na 300 metrów; po interwencji kontrolera samolot wrócił na wysokość 500 metrów.
7 kwietnia na uroczystości upamiętniające rocznicę mordu NKWD na polskich oficerach w Katyniu leciał premier Donald Tusk.
W katastrofie Tu-154 pod Smoleńskiem zginęło 96 osób, w tym prezydent RP Lech Kaczyński i jego małżonka Maria. Polska delegacja leciała do Katynia na uroczystości upamiętniające 70. rocznicę mordu NKWD na polskich oficerach.
Z Moskwy Jerzy Malczyk (PAP)
mal/ keb/ ro/ jbr/
