Kilka dni temu minął rok od dnia, w którym w auto pani Patrycji uderzył inny samochód. Wina kierowcy była bezsprzeczna. W wyniku zderzenia kobieta doznała urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym i traumy psychicznej. Szczęście w nieszczęściu, nie były to trwałe czy zagrażające życiu obrażenia. Rehabilitacja, kołnierz ortopedyczny i kilka dni wolnego były jednak niezbędne.
Nie tylko poszkodowana cieszyła się, że wypadek nie spowodował poważnych obrażeń. Ulgę poczuł również ubezpieczyciel, u którego polisę OC wykupił sprawca zdarzenia. Ergo Hestia dostała komplet dokumentów, w tym faktury za rehabilitację na kwotę 1100 zł, przeanalizowała sprawę – i przyznała odszkodowanie w kwocie 96 gr.
Spośród wszystkich zgłoszonych roszczeń firma za zasadne uznała tylko żądanie zwrotu kosztów kserokopii dokumentacji medycznej.
Ubezpieczyciel uznał, że skoro pani Patrycja nie odniosła trwałych obrażeń, to w zasadzie nie ma o czym mówić. To nic, że kobieta nosiła kołnierz ortopedyczny, odczuwała ból i musiała ograniczyć pracę.
- Uraz był niskoenergetyczny, a tego typu urazy nie powodują dolegliwości o trwałym ani przejściowym charakterze – napisano w piśmie dotyczącym odmowy wypłaty odszkodowania.
"Uraz niskoenergetyczny" to pojęcie, którym ubezpieczyciele posługują się stosunkowo od niedawna. Sprawa sprowadza się do tego, czy przy uderzeniu mogły wystąpić takie urazy, na które skarży się poszkodowany. Ergo Hestia uznała, że nie.
"Leczenie, rehabilitacja, zwolnienie z pracy oraz powstałe w związku z tym koszty nie pozostają w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem" – napisał likwidator szkód.
Oburzenia nie ukrywa rzecznik prasowy kancelarii, która w imieniu poszkodowanej wystąpiła o odszkodowanie.
- Zupełnie niezrozumiałe jest zachowanie ubezpieczyciela. Przecież gdyby nasza klientka nie uczestniczyła w tym zdarzeniu drogowym, to nie musiałby ponosić kosztów rehabilitacji oraz pozostawać na zwolnieniu lekarskim, przez co utraciła część zarobków. Ubezpieczyciel nazywa ten wypadek "niskoenergetycznym", który według niego nie powoduje "dolegliwości o trwałym ani przejściowym charakterze". Pani Patrycja doznała urazu odcinka szyjnego kręgosłupa i musiała nosić kołnierz ortopedyczny, co jasno wykazaliśmy w prowadzonym postępowaniu – mówi Marcin Głuszek z Grupy Doradczej Prawno – Medycznej z Gdańska, która walczy o odszkodowanie dla swojej klientki.
Czekamy na stanowisko Ergo Hestia.
Sądy bardziej hojne dla poszkodowanych
96 groszy trafiło już na rachunek pani Patrycji. To nie zamyka jednak sprawy, gdyż kancelaria reprezentująca ją zapowiedziała wystąpienie z powództwem cywilnym przeciwko Ergo Hestia. Będzie się domagać zwrotu 1100 zł, które poszkodowana wydała na rehabilitację, 289 zł z tytułu utraconych zarobków (pani Patrycja przez 3 dni nie mogła pracować) oraz zadośćuczynienia.
Czy w sądzie pani Patrycja będzie miała więcej szczęścia? Statystyka podpowiada, że tak. Z danych Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości wynika, że w 9 na 10 poszkodowanych, którzy zaskarżają decyzję ubezpieczyciela, otrzymuje wyrok zgodny ze swoimi oczekiwaniami. Inna sprawa, że na postępowanie sądowe decydują się głównie osoby, które stać na wsparcie profesjonalnego pełnomocnika. IWS wyliczyło, że występowali oni w 93 proc. spraw.
Zdarza się, że ubezpieczyciele zaniżają wysokość proponowanego odszkodowania i zadośćuczynienia, czyli rekompensaty za ból i cierpienie. Liczą na to, że poszkodowani zaakceptują proponowane kwoty i nie skierują sprawy do sądu. Co do tego, że walka o swoje może przynieść wymierne korzyści, nie ma wątpliwości rzecznik Finansowy. Regularnie przygląda się różnym sprawom, w których ubezpieczyciele wypłacają odszkodowanie znacznie niższe niż wynika z dokumentów przedstawionych przez poszkodowanego (opinii rzeczoznawcy, faktur).
Przykłady? Ubezpieczyciel wycenił naprawę uszkodzonego motocyklu na 6 560 zł. Biegły sądowy wycenił szkodę na 15 674,23 zł, wobec czego ubezpieczyciel musiał dopłacić 9 419,69 zł. Za uszkodzony samochód ubezpieczyciel wypłacił 779,20 zł. Sąd zobowiązał go do dopłaty 6 242,41 zł.
Rozbieżności są też w wypadkach, w których ucierpiał człowiek. W 2015 r. ubezpieczyciel odmówił wypłaty zadośćuczynienia poszkodowanemu, który doznał zwichnięcia, skręcenia i naderwania stawów. Sąd I instancji zasądził odszkodowanie w kwocie 8 tys. zł. Są apelacyjny przyznał podtrzymał wyrok.
W 2014 r. poszkodowany dostał 1200 zł z tytułu zadośćuczynienia. Sąd podniósł je do 3500 zł. Takie przykłady można mnożyć.
Ubezpieczyciel zwróci koszty prywatnego leczenia
Ubezpieczyciele nierzadko kwestionują wysokość rachunków za leczenie czy rehabilitację. Dlaczego poszkodowany leczył się prywatnie, skoro mógł odczekać swoje w kolejce i skorzystać z państwowej służby zdrowia – zdawali się pytać. Rzecznik Finansowy zwrócił się do Sądu Najwyższego, by ten jednoznacznie wypowiedział się, czy firmy ubezpieczeniowe mogą odmawiać pokrycia rachunków za leczenie w prywatnych ośrodkach.
W 2016 r. zadecydował on, że taka praktyka jest niezgodna z prawem, chyba że ubezpieczyciel wykaże, że korzystanie z usług prywatnych nie było celowe.
Sąd wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja, czy będzie leczył się w systemie publicznym, czy prywatnym. Wziął przy tym pod uwagę, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty. Nie wykluczył też możliwości uznana za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia.
- Oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie co do sposobu leczenia (rehabilitacji), poszkodowany może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów – wyjaśniła Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego. - Natomiast jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie.
* Masz newsa, zdjęcie lub filmik? Prześlij nam przez dziejesie.wp.pl*