W razie nieobjęcia świadczenia umową o wykonanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczony nie może żądać jego refundacji od Narodowego Funduszu Zdrowia - uznał w środę Sąd Najwyższy, rozpatrując w poszerzonym składzie pytanie prawne, dotyczące możliwości refinansowania pompy infuzyjnej dla osoby niepełnosprawnej.
Chodzi o sprawę Marioli U., która zwróciła się do Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie o zrefinansowanie pompy baklofenowej dla swojego syna Radosława, chorego na dziecięce porażenie mózgowe. Pompa, wszczepiana do ciała chorego, reguluje dopływ leku; lek ten może działać bardziej skutecznie niż przy stosowaniu doustnym.
Lubelski NFZ oddalił wniosek matki w marcu 2004 roku. Zaznaczył, że rozporządzenie ministra zdrowia z 10 maja 2003 roku, dotyczące przedmiotów ortopedycznych i środków leczniczych nie obejmuje pompy infuzyjnej. Koszt takiej pompy to około 30 tys. zł.
Sprawa trafiła do Sądu Rejonowego w Lublinie. Ten w maju 2005 roku uznał, że nie ma postaw prawnych, by sfinansować zakup pompy. Wskazał, że podstawą udzielenia świadczeń jest umowa między świadczeniodawcą a NFZ; a ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ nie przewiduje jakichkolwiek bezpośrednich rozliczeń między ubezpieczonym a funduszem. Aby można było mówić o refundacji, potrzeba, aby lek czy środek znalazł się w wykazie - uznał Sąd Rejonowy.
Sąd Okręgowy w Lublinie nie podzielił tej argumentacji i nakazał sfinansowanie pompy. Uznał bowiem, że świadczenia, które nie zostały określone jako ponadstandardowe, przysługują ubezpieczonemu. Zaznaczył, że szpital, w którym przebywał chłopiec wnioskował o wszczepienie pompy. W 2002 roku pompa ta została zarejestrowana jako środek techniczny, pomocny przy leczeniu.
Rozpatrując wniesioną przez NFZ kasację w tej sprawie, Sąd Najwyższy w lipcu 2006 roku zwrócił się z pytaniem prawnym do poszerzonego składu sędziowskiego. W środę SN w składzie 7 sędziów uznał, że ubezpieczony ma prawo do świadczeń w ramach środków posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podstawą do udzielania świadczeń jest umowa zawierana przez Fundusz ze świadczeniodawcą.
Ustawa - stwierdził SN - nie wskazuje żadnych okoliczności, które uzasadniałyby ubieganie się o określone świadczenie, które nie zostało zakontraktowane. SN zaznaczył, że świadczenia nieokreślone w umowie z NFZ mogą być refinansowane tylko, jeżeli ustawa tak przewiduje. Takie przypadki są dwa: zagrożenie życia i nagły poród.(PAP)
dom/ malk/ fal/
