Raport: wiele czynników katastrofy smoleńskiej

#

29.07. Warszawa (PAP) - Zejście poniżej minimalnej wysokości przy nadmiernej prędkości opadania i pogodzie uniemożliwiającej widok pasa oraz spóźnione odejście na drugi krąg - to według raportu komisji Jerzego Millera przyczyny katastrofy Tu-154 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku.

Ujawniając liczne nieprawidłowości po stronie polskiej, raport wskazuje także na odpowiedzialność rosyjskich kontrolerów lotu.

Udostępniony w piątek w internecie 328-stronicowy dokument wymienia po kolei przyczyny katastrofy - w której zginął prezydent RP Lech Kaczyński i 95 osób - liczne czynniki mające na nią wpływ oraz jeszcze liczniejsze okoliczności jej sprzyjające. Są też zalecenia na przyszłość.

"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg" - głosi raport. "Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - stwierdza raport.

Według raportu czynnikami "mającymi wpływ na zdarzenie" były: niekorzystanie z wysokościomierza barometrycznego; brak reakcji załogi na sygnały "Pull up"; próba odejścia na drugi krąg w tzw. automacie; przekazywanie przez kontrolera z wieży w Smoleńsku informacji o prawidłowym położeniu samolotu na ścieżce schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń; niepoinformowanie załogi przez wieżę o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późna komenda: "Horyzont"; nieprawidłowe szkolenia lotnicze w 36. specjalnym pułku lotniczym.

Zdaniem raportu "okolicznościami sprzyjającymi" katastrofie były: niewłaściwa współpraca załogi i nadmierne obciążenie dowódcy; niedostateczne przygotowanie załogi; jej niedostateczna wiedza o funkcjonowaniu systemów samolotu oraz ich ograniczeń; niewłaściwe monitorowanie czynności członków załogi i brak reakcji na błędy; nieprawidłowy dobór załogi; nieskuteczny nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem w 36. pułku; nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działań załogi; sporadyczne zabezpieczanie lotów przez kontrolerów w ostatnim roku przy złej pogodzie i brak praktycznego przygotowania na wieży w Smoleńsku.

"Dowódca Sił Powietrznych w żaden bezpośredni sposób nie ingerował w proces pilotowania" - stwierdza raport. Według niego wypowiedzi gen. Andrzeja Błasika ograniczyły się jedynie do podawania odczytu wysokości z wysokościomierza barometrycznego (niekorzystanie przez załogę z tego wysokościomierza raport uznaje za czynnik mający wpływ na katastrofę - PAP).

"Można natomiast stwierdzić, że istniała presja, która oddziaływała na załogę w sposób pośredni, związana z rangą lotu, obecnością najważniejszych osób w państwie na pokładzie samolotu i wagą uroczystości w Lesie Katyńskim" - napisano. Dodano, że obecność Błasika w kabinie załogi była elementem presji pośredniej, "gdyż w świadomości dowódcy statku powietrznego mogła pojawić się obawa o ocenę jakości wykonania przez niego podejścia do lądowania". "Jednakże czynnik ten był jedynie elementem towarzyszącym wydarzeniom w ostatniej fazie lotu" - akcentuje raport.

Nie stwierdzono związku między stanem technicznym samolotu a wypadkiem; śladów detonacji materiałów wybuchowych lub paliwa ani też pożaru w trakcie lotu.

Ponadto raport zawiera kilkadziesiąt zaleceń: premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów lotów o statusie HEAD. Kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego". MSZ wraz z MON powinny "ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska". Dowódca Sił Powietrznych powinien zaś sprawdzić prawidłowość nadawania uprawnień personelowi latającemu 36. pułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich.

Jedno zalecenie raport kieruje do Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i WNP o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji".

Raport podkreśla, że kontroler z wojskowego Okęcia zbyt późno przekazał meteorologowi z Okęcia informację o pogodzie w Smoleńsku, którą dostał od załogi Jaka-40. Gdyby załoga Tu-154 miała ją, mogłaby zawrócić lub lecieć na lotnisko zapasowe - dodano. O złej pogodzie piloci Tu-154 dowiedzieli się już nad Białorusią.

Informacja o bardzo trudnych warunkach atmosferycznych w Smoleńsku, znacznie niższych od minimum załogi i lotniska, nie zmieniła decyzji o wykonaniu podejścia. Może to "wskazywać, że piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie" - głosi raport. "Oczywiste jest, że załoga działała na takim poziomie, na jakim została wyszkolona. Reagowała na sytuacje ekstremalnie trudne w sposób daleko wykraczający poza standardy bezpieczeństwa, ale właśnie te standardy w 36. specpułku uległy poważnemu obniżeniu" - zaznaczono.

Wskazano, że "deprecjacja standardów bezpieczeństwa i nieumiejętność działania w sytuacjach trudnych były spowodowane zaniżeniem poziomu szkoleń lub ich brakiem (...) skutkiem tego było systematyczne obniżanie jakości wyszkolenia o charakterze pełzającym, które powodowało przyzwyczajenie do pogarszającego się poziomu bezpieczeństwa". "Dało to także efekt w postaci akceptowania coraz gorszych warunków pracy i służby oraz przyzwyczajenia się do latania na granicy bezpieczeństwa" - konkluduje raport.

Wiele miejsca raport poświęca właśnie nieprawidłowościom w 36. pułku. Członkowie załogi Tu-154M nie spełniali kryteriów koniecznych przy takim locie i nie posiadali odpowiednich uprawnień. 1. pilot "nie miał ważnych uprawnień do wykonywania lotów w charakterze dowódcy samolotów Tu-154M i Jak-40"; 2. pilot "nie posiadał ważnych uprawnień do wykonywania lotów jako drugi pilot Tu-154M". Odpowiednich uprawnień nie miał także nawigator - tylko technik legitymował się ważnym uprawnieniem, ale "miał niewielkie doświadczenie w wykonywaniu swoich obowiązków na samolocie Tu-154M".

"Szkolenie dowódcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokładowego realizowane było w pośpiechu, niemetodycznie i z naruszeniem zapisów dokumentów normujących ten proces" - ocenił raport. "Większość lotów podczas szkolenia praktycznego wykonana była w bardzo dobrych warunkach atmosferycznych oraz przy wykorzystaniu systemu ILS, co, zdaniem komisji, miało wpływ na poziom wyszkolenia załogi w elementach budowy podejścia do lądowania z wykorzystaniem systemów nieprecyzyjnych" - głosi raport. Przy szkoleniach wiele razy zaniżano warunki pogody (wpisywano warunki gorsze niż te, w których realizowano szkolenia).

Według raportu załogi nie znały zasad prawidłowej eksploatacji urządzenia TAWS, co doprowadziło do "nieprawidłowego nawyku ignorowania generowanych przez system TAWS ostrzeżeń".

Raport podaje, że załogę skompletowano na dzień przed wylotem i wcześniej nie omówiono zadań w pełnym jej składzie; załoga spóźniła się zaś na lotnisko. Odprawa przedlotowa powinna nastąpić w sali przygotowania załóg 36. pułku - najprawdopodobniej odbyła się na pokładzie Tu-154. Dowódca nie potwierdził przyjęcia samolotu przez złożenie podpisu w "Książce obsługi samolotu", co - według raportu - było "zaniedbaniem, a nie świadomym działaniem". Zdaniem raportu do takich zaniedbań dochodziło często, a braków nie uzupełniano, co "świadczy o braku należytego nadzoru nad tą dokumentacją przez wyznaczone do tego służby".

Podczas lotu wpływ na załogę miały także: brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i zaskoczenie rzeczywistą pogodą; niewystarczająca współpraca. Według raportu dowódca Tu-154 miał "wysoki poziom inteligencji" i "dużą skłonność do improwizacji". "Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie dowódcy statku powietrznego, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy" - stwierdza raport.

Powtarzające się zalecenia po kontrolach w 36. pułku świadczą, że ich wdrażanie stało na niskim poziomie, a działania w ramach profilaktyki po wypadku samolotu CASA w 2008 r. były nieskuteczne - wynika z raportu. Wskazuje on, że personel pułku powinien mieć możliwość anonimowego zgłaszania błędów.

1. pułk przyjmował od dysponentów zadania, których przy tej liczbie samolotów, wyszkolonych pilotów i personelu naziemnego, nie mógł bezpiecznie realizować - stwierdza raport. "Presja dysponentów co do realizacji zamówień na wykonanie lotów oraz świadomość dowództwa pułku i personelu latającego wagi realizowanych przez jednostkę zadań skutkowała przyjmowaniem do realizacji zadań, których pułk, w ramach dysponowanych środków (liczba statków powietrznych, wyszkolonych pilotów oraz personelu obsługi naziemnej) nie był w stanie realizować przy utrzymaniu pożądanego poziomu bezpieczeństwa lotów" - napisano.

Raport głosi, że mimo spadku liczby samolotów i ograniczania liczby załóg, liczba zadań operacyjnych, które musiał realizować pułk, pozostawała taka sama lub nawet ulegała zwiększeniu. "Sytuacja, w której dowódca meldował przełożonym o problemach, interpretowana była jako brak umiejętności dowodzenia" - dodano. Każdy dowódca pułku zgłaszał przełożonym problemy, które musiał rozwiązywać sam.

Według raportu najbardziej wymownym przykładem jest treść pisma dowódcy 36. pułku z 25 listopada 2008 r. do dowódcy Sił Powietrznych (w tym czasie pułkiem dowodził płk Ryszard Raczyński - PAP): "Pomimo wielu trudności i zagrożeń, którym w codziennej służbie stawia czoło podległa mi kadra, nie przewiduję w najbliższym czasie zagrożeń w utrzymaniu wysokiego poziomu realizacji zadań transportowych oraz innych wynikających z przeznaczenia pułku".

W raporcie podkreślono, że w pułku częste były rotacje pilotów spowodowane odejściami do rezerwy. Nie zostały jednak wypracowane żadne mechanizmy, które przedłużałyby aktywność zawodową pilotów wojskowych w ogóle, a w 36. pułku w szczególności - dodano. "Coraz młodsi piloci, z coraz mniejszym doświadczeniem, w coraz krótszym czasie uzyskiwali uprawnienia instruktorskie i rozpoczynali szkolenie swoich następców" - stwierdza raport.

Raport ujawnia, że dochodziło do licznych naruszeń przez różne urzędy instrukcji MON co do organizacji lotów o statusie HEAD. Zarówno zapotrzebowania na lot 7 kwietnia 2010 r. premiera Tuska, jak i 10 kwietnia - prezydenta Kaczyńskiego nie spełniały wymogów instrukcji, bo nie zawierały informacji o planowanej liczbie pasażerów oraz o ładunkach. Z kolei zapotrzebowanie na 7 kwietnia złożono później niż przewidywała instrukcja - co było nagminne w przeszłości ze strony różnych instytucji.

6 kwietnia 2010 r. personel 36. pułku wykonał "zmianę certyfikowanej konfiguracji kabiny pasażerskiej poprzez przebudowę trzeciego salonu z 8 na 18 miejsc". Powodem było to, że zgłoszona przez dysponentów liczba pasażerów Tu-154 na 7 i 10 kwietnia przekroczyła liczbę miejsc. Zmiany nie uzgadniano z producentem samolotu. Zdaniem raportu taka konfiguracja była niezgodna z rosyjska instrukcją eksploatacji Tu-154.

Raport podkreśla, że na etapie planowania składu delegacji na lot 10 kwietnia "nie dokonano oceny ryzyka przelotu jednym samolotem dowódców rodzajów sił zbrojnych". Przypomniano, że po katastrofie CASY wprowadzono w 2008 r. konieczność akceptacji szefa Sztabu Generalnego WP składu pasażerów w przypadku obecności co najmniej dwóch dowódców rodzajów sił zbrojnych. Rozkaz nie obejmował sytuacji, gdy dysponentem lotu był podmiot spoza struktur Sił Zbrojnych RP, w tym Kancelaria Prezydenta RP. Po katastrofie CASY - zdaniem raportu - przelot jednym samolotem dowódców rodzajów sił zbrojnych powinien być poddany analizie przeprowadzonej przez Sztab Generalny lub MON.

Wiele miejsca raport poświęca uchybieniom strony rosyjskiej - o których milczy raport MAK. Smoleńsk nie był właściwie przygotowany do przyjmowania lotów - wskazuje raport. "Wysokość wielu drzew przekraczała dopuszczalną" i przysłaniały załogom światła lotniska. Podkreślono, że działała tylko część świateł. Rosyjskie tzw. karty podejścia do smoleńskiego lotniska były nieaktualne.

Brak samodzielności, unikanie odpowiedzialności, brak decyzji o konieczności zamknięcia lotniska z uwagi na złą pogodę i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu Tu-154 - tak raport ocenia pracę kontrolerów lotów ze Smoleńska. Według raportu unikanie odpowiedzialności, brak efektywnej współpracy oraz należytego wyszkolenia, przeciążenie zadaniowe tworzą wspólny mianownik - i dla załogi Tu-154M, i personelu na wieży.

"Po stronie załogi samolotu najsilniejszymi negatywnymi czynnikami było przeciążenie informacyjne, błędy pilotażowe, słaby poziom współpracy załogi i presja pośrednia związana z wagą realizowanego zadania" - głosi raport.

"W obu przypadkach głównym mechanizmem bezpośrednim była utrata świadomości sytuacyjnej (obejmująca rozumienie i przewidywanie sytuacji pilotażowej, orientację co do położenia statku powietrznego i wiedzę na temat możliwych sposobów rozwiązania pojawiających się trudności)" - brzmi konkluzja tego wątku.

Według raportu nikt na wieży nie zareagował na niewłaściwe położenie samolotu względem ścieżki i osi pasa. "Kierownik strefy lądowania przekazywał załodze informacje o prawidłowym położeniu +na kursie i na ścieżce+, co mogło upewniać załogę o poprawnym wykonywaniu podejścia i nie stanowiło ostrzeżenia o konieczności natychmiastowego odejścia na drugi krąg" - głosi raport. Według niego "z punktu widzenia psychologii zachowań ryzykownych, lepiej byłoby, gdyby nie przekazano żadnych informacji, niż informacje nieprawdziwe". Poczucie realności fizycznego zagrożenia (znacznie silniejsze u załogi niż u personelu na wieży) mogłoby skłonić załogę do wcześniejszego podjęcia decyzji o odejściu - podkreślono w raporcie.

Z raportu wynika, że na wieży "panowała atmosfera dużego napięcia emocjonalnego, a jej kulminacja następowała w czasie podejść do lądowania kolejnych samolotów". Zdaniem raportu kierownik lotów Paweł Plusnin "nie był w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie ocenić sytuacji", a jego rolę stopniowo przejmował płk Nikołaj Krasnokutski, który "czynnie ingerował w proces kierowania lotami". Narastająca atmosfera wysokiego napięcia emocjonalnego oraz niski poziom asertywności wobec przełożonych nie pozwoliły Plusninowi na niezależne podejmowanie decyzji, a - zdaniem raportu - w panujących warunkach "mógł wystąpić do przełożonych z inicjatywą zamknięcia lotniska po drugim nieudanym podejściu samolotu Ił-76".

"Prawdopodobnie istotną motywacją wszystkich osób zaangażowanych w proces decyzyjny było uniknięcie odpowiedzialności za zmianę pierwotnie opracowanego planu. Doprowadziło to nie tylko do braku decyzji o zamknięciu lotniska, ale miało bezpośredni wpływ na proces kierowania lotami" - głosi raport.

Podkreśla on, że błędem załogi nie było podchodzenie do lądowania "w automacie", lecz próba odejścia na drugi krąg przy pomocy układu automatycznego sterowania.

Z raportu wynika, że to "strona rosyjska stwierdziła, że wariant osobnych wizyt Premiera i Prezydenta RP (w Katyniu - PAP) byłby najbardziej korzystny". 6 kwietnia funkcjonariusze BOR, którzy mieli dokonać rekonesansu lotniska, nie zostali na nie wpuszczeni przez ochronę. Ambasada RP w Moskwie nie została jednak powiadomiona o tym zamiarze i nie mogła wystąpić do strony rosyjskiej o zgodę na wejście.

Ponieważ w składzie grupy przygotowawczej nie było przedstawicieli 36. pułku, ocena przygotowania lotniska pod kątem bezpieczeństwa nie mogła być przeprowadzona - żaden z przepisów 36. pułku nie nakazuje wykonywania lotów sprawdzających wyposażenie lotniska lub innej formy rekonesansu.

Raport podkreśla, że na pokładzie zakazane jest używanie telefonów komórkowych. Co najmniej 18 telefonów znalezionych na miejscu było aktywnych, w tym należące do trzech generałów oraz Marii Kaczyńskiej. W trakcie lotu zarejestrowano trzy rozmowy z telefonu satelitarnego.

Łukasz Starzewski (PAP)

sta/ mja/ malk/ gma/