O programie wizyty, szczegółach przelotu i obsłudze medialnej CIR poinformuje w osobnym komunikacie.
Dziennikarze zainteresowani obsługą medialną szczytu powinni wypełnić formularz informacyjny znajdujący się na stronie internetowej www.premier.gov.pl i przesłać go na nr faksu (+48 22) 625-28-72, 628-48-21 w nieprzekraczalnym terminie do środy, 1 kwietnia, do godz. 12.00.
Uwaga: Dziennikarze zainteresowani obsługą medialną szczytu, oprócz wypełnienia formularza informacyjnego, muszą posiadać akredytację organizatorów szczytu UE-USA w Pradze.
Wypełnienie i przesłanie formularza informacyjnego nie gwarantuje możliwości obsługi medialnej wizyty premiera.
ral/
SZCZYT UE-USA W PRADZE
5 KWIETNIA 2009 R.
FORMULARZ INFORMACYJNY
Dokładnie wypełniony formularz zgłoszeniowy należy przesłać na nr faksu (+48 22) 625-28-72, 628-48-21 w nieprzekraczalnym terminie do środy, 1 kwietnia br. do godz. 12.00
- Imię.................................. Nazwisko.........................................
- Data i miejsce urodzenia ...............................................................
- Seria i numer dowodu osobistego/paszportu (niepotrzebne skreślić) .......................
- Data ważności dowodu osobistego/paszportu...............................................
- Numer legitymacji prasowej..............................................................
- Nazwa redakcji..........................................................................
- Adres redakcji........................................... NIP redakcji .................
- nr tel. - redakcja............................ nr faxu .................................
- nr tel. komórkowego........................... adres e- mail.............................
- Czy w przypadku możliwości skorzystania z przelotu samolotem specjalnym, zamierza Pan/Pani skorzystać z takiej możliwości? TAK NIE
- Rodzaj wykonywanego zajęcia (zaznacz właściwą odpowiedź):
dziennikarz telewizyjny * operator telewizyjny dźwiękowiec
- DOTYCZY TELEWIZJI: czy przewidujecie Państwo transmisję na żywo TAK NIE
dziennikarz prasowy dziennikarz radiowy fotoreporter inne (jakie):............
Jednocześnie zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu (np. transport miejscowy).
Potwierdzenie od działu zajmującego się rozliczeniami w redakcji (podpis + pieczątka)
Po zapoznaniu się z treścią powyższego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie wymienionych w nim moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), przez Centrum Informacyjne Rządu z siedzibą w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, w celu przeprowadzenia akredytacji dziennikarzy. Dane osobowe zostaną udostępnione podmiotom współpracującym przy organizacji wydarzenia. Uczestnicy mają prawo do dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie poniższych danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla dopełnienia formalności związanych z udziałem w wizycie.
Podpis
