Trwa ładowanie...
Zaloguj
Notowania
Przejdź na

Raport MAK nt. ocenay działania załogi

0
Podziel się:

Fragment raportu MAK pt. "Lotnicza ocena działania załogi" z wersji
przetłumaczonej na język polski i udostępnionej przez polską komisję badania przyczyn katastrofy
smoleńskiej:

Fragment raportu MAK pt. "Lotnicza ocena działania załogi" z wersji przetłumaczonej na język polski i udostępnionej przez polską komisję badania przyczyn katastrofy smoleńskiej:

"Jednakże obecność w kabinie załogi w trakcie podejścia do lądowania osób postronnych z kręgu ludzi towarzyszących Głównemu Pasażerowi, na pewno zwiększyła napięcie i odwróciła uwagę załogi od wykonywania swoich obowiązków. Charakterystyki tła dźwiękowego, zarejestrowane przez magnetofon pokładowy świadczą o tym, że drzwi do kabiny załogi były otwarte. Szereg zdań na ścieżce dźwiękowej magnetofonu (o godz. 10:30:33 +Pan Dyrektor+: +Na razie nie ma decyzji Prezydenta co dalej robić+ i o godz. 10:38:00 głos niezidentyfikowanej osoby: +On wścieknie się, jeśli jeszcze+) świadczą o tym, że dowódca statku był w trudnym psychicznym stanie. Oczywistym jest, że w przypadku nieudanego podejścia i odejścia na lotnisko zapasowe dowódcę statku mogła czekać negatywna reakcja ze strony Głównego Pasażera.

Ponieważ zdanie: +On wścieknie się, jeśli jeszcze...+ było wypowiedziane w trakcie wykonywania czwartego zakrętu, dowódca mógł całkowicie zmienić swoja poprzednią decyzję i pójść na ryzyko - zniżać się poniżej wysokości podjęcia decyzji, z nadzieją, że mimo wszystko nawiąże kontakt wzrokowy z pasem startowym i wykona lądowanie. Zmiana decyzji wymaga zmiany planu działania: postawić sobie samemu wewnętrzne zadanie - +barierę+ tzn. rozsądnie bezpieczną wysokość, od której powinien wykonać odejście i poinformować o tym załogę. Jednakże, wskutek braku czasu (samolot znajdował się już na prostej do lądowania) i narastającego napięcia, dowódca nie mógł zrealizować tego planu.

Poza tym, z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że dowódca statku powietrznego znajdował się stanie psychologicznego +starcia+ (walki) motywów. Z jednej strony, dokładnie rozumiał, że lądowanie w takich warunkach nie jest bezpieczne (o czym świadczy jego pierwotna decyzja o odejściu na drugi krąg z wysokości 100 m), a z drugiej strony istniała silna motywacja na wykonanie lądowania na danym lotnisku. Taka sytuacja, mówiąc językiem psychologii lotniczej, nazywana jest +starciem motywów+. W stanie psychicznego +starcia motywów+ zawęża się pole uwagi i wzrasta prawdopodobieństwo podjęcia nieadekwatnych decyzji. Te dwie przyczyny (brak nowego, wyraźnego planu działania i psychologiczne +starcie+) wyjaśniają pasywność dowódcy statku na końcowym etapie podejścia do lądowania (brak reakcji na dużą prędkość pionową, na informację o wysokości radiowej, podawaną przez nawigatora, na zadziaływanie sygnalizacji układu TAWS +PULL UP, PULL UP+, na komendę drugiego pilota +Odchodzimy!+ i na komendę kontrolera o
zaprzestanie zniżania +Horyzont, 101!+) i jego opóźnione i nieadekwatne działania w celu naprawy sytuacji (...)

A zatem przyczyną zdarzenia lotniczego jest poważne naruszenie zasad bezpieczeństwa lotów w trakcie wykonywania podejścia do lądowania w warunkach meteorologicznych poniżej minimów, które polegało na: - nieodejściu na drugi krąg i zniżeniu do niedopuszczalnie małej wysokości poniżej wysokości podjęcia decyzji, przy prędkości pionowej zaniżania dwukrotnie przekraczającej normalną prędkość; - braku niezbędnego współdziałania i naruszeniach technologii pracy załogi.

Nieadekwatne decyzje, podejmowane przez dowódcę statku powietrznego i działania załogi dokonywane były na tle wysokiego obciążenia psychologicznego, związanego ze zrozumieniem ważności wykonania lądowania właśnie na lotnisku przeznaczenia, a także z obecnością w kabinie pilotów ważnych osób postronnych. W trakcie podejścia do lądowania wymienione osoby niejednokrotnie omawiały z załogą warunki pogodowe, decyzję o kontynuacji lotu i możliwą negatywną reakcję ze strony Głównego Pasażera.

Należy także zauważyć, że formowanie załogi do wykonania odpowiedzialnego zadania dokonywane było bez uwzględnienia niezbędnego poziomu przygotowania i doświadczenia lotniczego. Nie były wykonywane okresowe szkolenia na symulatorze, również w zakresie wykonywania lądowań według nieprecyzyjnych systemów oraz działania w szczególnych sytuacjach w locie. U dowódcy statku powietrznego minął termin uważności nadanego minimum meteorologicznego (60 x 800)". (PAP)

ral/ bos/ bk/

wiadomości
pap
Oceń jakość naszego artykułu:
Twoja opinia pozwala nam tworzyć lepsze treści.
Źródło:
PAP
KOMENTARZE
(0)