Podobne opakowania różnych leków mogą prowadzić do tragedii. Aptekarze chcą zmian

Opakowania leków na odmienne schorzenia bywają łudząco podobne. Często mają też zbliżone nazwy. Problem mają zarówno aptekarze, jak i pacjenci, a konsekwencje wydania niewłaściwego leku mogą być tragiczne. Farmaceuci apelują do Ministra Zdrowia.

_ _Aktualizacja: 6:30

Na początku grudnia Polskę obiegła informacja o fatalnej pomyłce techniczki farmaceutycznej w aptece w Międzychodzie - sprawę odkryli dziennikarze "Uwagi" TVN. Kobieta powinna wydać matce niemowlęcia lek na przeziębienie, jednak pomyliła się i sprzedała jej - łudząco podobny - silny lek na jaskrę, którego tak młodym osobom podawać nie wolno.

Miesięczny Adaś otarł się o śmierć. Najpierw zaczął się dusić, później osłabł i przestał reagować. Z objawami bezdechu i zapaści trafił do szpitala, gdzie został zaintubowany i podłączony do respiratora. Później malca przewieziono do specjalistycznego szpitala w Poznaniu.

- Lekarz z karetki przekazał mi, że stan jest tragiczny i syn jest już jedną nogą na tamtym świecie - relacjonowała matka chłopca reporterom "Uwagi".

Medycy walczyli o życie Adasia trzy dni, w czasie których niemowlę było w śpiączce. Po wyjściu ze szpitala konieczna była rehabilitacja.

Pomyłka wywołała wzmożoną dyskusję w środowisku farmaceutycznym na temat sposobu zapobiegania podobnym przypadkom, a także wyglądu opakowań lekarstw, które bywają łudząco podobne.

Farmaceuci i technicy farmaceutyczni wystosowali do Ministerstwa Zdrowia petycję w sprawie poprawy bezpieczeństwa opakowań leków. Zwracają w niej uwagę, że z polskich aptek każdego dnia korzysta około dwóch milionów pacjentów, którym farmaceuci i technicy farmaceutyczni wydają miliony leków.

- To sprawia, że na pracownikach aptek ciąży ogromna odpowiedzialność związana z monitorowaniem poprawności farmakoterapii, ale również prawidłowym odczytywaniem recept i dyspensacją leków ordynowanych przez lekarzy. Proces ten niewątpliwie wymaga niezwykłego skupienia i dyscypliny. Niestety okazuje się, że istnieje szereg czynników, które go utrudniają - czytamy w petycji.

Aptekarze zwracają uwagę na podobieństwo pakowań różnych produktów leczniczych wynikające z ich "jednolitości wizualnej".

- W przypadku leków gotowych, wydawanych z przepisu lekarza, niejednokrotnie można spotkać się z szatą graficzną opakowań, która utrudnia przy pierwszym kontakcie ich rozróżnienie. Często posiadają one taki sam kształt, rozmiar, układ treści, motywy graficzne i kolory. Różnią się jedynie nazwą własną, choć i ta potrafi być bardzo zbliżona do nazwy innego leku (np. Bicosard i Bisacodyl) - piszą farmaceuci.

W przypadku Adasia pomylono Biodacynę (antybiotyk stosowany m.in. na zakażenie dróg oddechowych) z lekiem pod nazwą Briglau (obniża ciśnienie w gałce ocznej, przepisywany na jaskrę).

WP

Farmaceuci przekonują, że gdyby opakowania takich leków różniły się od siebie, można by uniknąć wielu pomyłek. Dlatego chcą, by interweniował minister.

- Apelujemy do Ministerstwa Zdrowia o podjęcie inicjatywy legislacyjnej, której efektem byłoby powstanie wytycznych dotyczących tworzenia opakowań leków (wydawanych z przepisu lekarza) minimalizujących ryzyko ich wzajemnego pomylenia i w jasny sposób identyfikujących przynależność do określonego wykazu. Rozwiązanie takie ułatwiłoby pracę farmaceutów i techników farmaceutycznych oraz zmniejszyłoby ryzyko niewłaściwego wydania leku pacjentowi. Jednocześnie ułatwiłoby ich stosowanie przez pacjentów, którzy nierzadko przyjmując kilka leków, również mają problemy z ich odróżnieniem - piszą farmaceuci do Konstantego Radziwiłła.

Aptekarze skarżą się, że przypadki bardzo podobnych opakowań różnych leków można mnożyć.

- Szata graficzna opakowań leków jest najczęściej bardzo jednolita, szczególnie w przypadku tego samego producenta - przyznaje w rozmowie z money.pl warszawska farmaceutka. - To stwarza problemy. Także dla młodych aptekarzy.

- Opakowania bywają podobne albo wręcz takie same z inną nazwą substancji, problem ten dotyczy zresztą nie tylko Polski - mówi money.pl pani Alicja, studentka piątego roku farmacji.

Jak dodaje, w toku studiów nie ma oddzielnych zajęć poświęconych odróżnianiu leków.

- Mamy jednak półroczny staż, który jest ostatnim semestrem studiów. I właśnie podczas stażu poznajemy praktyczne aspekty pracy w aptece, w tym wydawanie leków - dodaje.

Internauci z facebookowej grupy Będąc Młodym Farmaceutą także narzekają na stosowanie podobnych opakowań do różnych leków. Sugerują nawet, że to kwestia mody.

Jak tłumaczy money.pl Michał Komar, radca prawny w kancelarii prawnej D. Dobkowski (stowarzyszonej z KPMG w Polsce), zarówno opakowania leków, jak i dołączane do nich ulotki dla pacjentów, przed dopuszczeniem do obrotu podlegają dokładnej ocenie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych.

- W procedurze tej przeprowadza się m.in. badanie czytelności samej ulotki. Przepisy określają również dane, jakie niezbędnie muszą znaleźć się na opakowania leku i w ulotce, a także parametry techniczne, np. wielkość liter, kolor druku, a nawet gramaturę papieru. Od kilku już lat istnieje obowiązek umieszczania na opakowaniu nazwy leku (oraz jego postaci i mocy) w systemie Braille'a - mówi Michał Komar.

Prezes URPL - dopuszczając określony lek do sprzedaży - zatwierdza też wzór jego opakowania oraz ulotki dla pacjenta. Jak jednak podkreśla mec. Komar, sama ocena wzoru oznakowania leku nie odnosi się do wzorów opakowań leków już obecnych na rynku.

- Przepisy wymagają jedynie, aby dane umieszczane na opakowaniach leków były czytelne, zrozumiałe i nieusuwalne. Nie rozstrzygają natomiast o tym, czy dane opakowanie może być podobne do opakowania leku już zarejestrowanego, czy powinno się od niego różnić - mówi prawnik.

Stąd powszechne na rynku rozwiązania, w których leki produkowane przez dana firmę mają opakowania znacząco do siebie zbliżone.

- Niekiedy może rodzić to ryzyko pomyłki zarówno przy w wydawaniu leków z apteki, jak i przy ich przyjmowaniu przez pacjentów - przyznaje Michał Komar.

Przepisy dopuszczają umieszczanie na opakowania leków symboli i piktogramów, które podają w przystępniejszej formie niektóre wymagane przepisami informacje. Mogą to być np. symbole wskazujące na miejsce zastosowania leku (oko, ucho, nos), czy też wskazujące na zakaz prowadzenia samochodu po zażyciu leku.

- Pozytywnie ocenić należy również starania części firm farmaceutycznych, które już teraz umieszczają na opakowaniach specjalne okienka komunikacyjne, dające możliwość określenia sposobu dawkowania leku - zauważa Michał Komar.