Upaństwowienie ratownictwa medycznego czyli powrót do PRL. Reforma Radziwiłła budzi mnóstwo wątpliwości

Prywatne jest złe, państwowe jest dobre. Do tego w największym uproszczeniu sprowadza się forsowana przez Konstantego Radziwiłła głęboka reforma systemu ratownictwa medycznego. Przygotowany w resorcie zdrowia projekt ustawy całkowicie eliminuje prywatne firmy z systemu ratownictwa i wprowadza szereg zmian, które budzą poważne wątpliwości nie tylko przedstawicieli branży medycznej, ale także UOKiK-u, Ministerstwa Finansów i rządowych prawników.

Aktualizacja 10:54

Likwidacja NFZ, wprowadzenie dostępu do usług medycznych dla wszystkich, czyli także dla nieubezpieczonych oraz wypchnięcie z publicznego ochrony zdrowia prywatnych placówek medycznych - założenia głównej reformy Konstantego Radziwiłła przez krytyków określane są jako rewolucja i powrót do PRL.

Choć minister protestuje przeciw takim określeniom, w dużym stopniu pasują one do innej, znacznie mniej znanej reformy opracowanej w gabinetach Ministerstwa Zdrowia - nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

W uzasadnieniu projektu ustawy mówi się wprost o "upaństwowieniu" systemu, a jako główną przesłankę reformy wskazuje się konieczność "zwiększenia nadzoru państwa" nad systemem ratownictwa medycznego. Kierownictwo resortu mówi też, że państwowe ratownictwo medyczne nie będzie "służbą nastawioną na zysk".

W praktyce oznacza to, że zadania w zakresie ratownictwa będą realizowane wyłącznie przez podmioty publiczne lub o większościowym kapitale publicznym, a dyspozytornie medyczne zostaną stworzone na nowo, tym razem w ramach urzędów wojewódzkich.

Upaństwowienie, czyli [dyskryminacja](https://portal.abczdrowie.pl/dyskryminacja-w-pracy) prywatnych podmiotów

Bardzo krytyczny stosunek do takich zmian mają prawnicy z Rządowego Centrum Legislacji, którzy w opinii do projektu ustawy napisali, że wprowadzenie możliwości realizacji zadań z zakresu ratownictwa medycznego wyłącznie przez podmioty publiczne "ogranicza swobodę prowadzenia działalności gospodarczej", łamiąc art. 22 Konstytucji.

Negatywny stosunek do upaństwowienia systemu ma także Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. "Projekt dokonuje podmiotowego różnicowania świadczeniodawców na rynku, wskutek przyjęcia dyskryminacyjnych kryteriów wyboru świadczeniodawców" - pisze prezes UOKiK Marek Niechciał w opinii w ramach uzgodnień.

"Realizacja zadań z zakresu ratownictwa medycznego wyłącznie przez podmioty publiczne znacznie ograniczy dostęp potencjalnych świadczeniodawców do rynku, a tym samym poziom konkurencji na rynku, co może wywołać negatywne skutki, m.in. w jakości dostarczanych pacjentom usług z uwagi na eliminację presji konkurencyjnej" - twierdzi prezes UOKiK.

Marek Niechciał pyta też ministra Radziwiłła, czy analizował możliwość wprowadzenia mniej radykalnych zmian, które pozwoliłyby osiągnąć cel reformy, czyli "poprawę możliwości realizacji zadania państwa w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowia lub życia". Prezes UOKiK proponuje szefowi resortu zdrowia zmiany w procedurach wyboru świadczeniodawców, np. poprzez wydłużenie okresu kontraktowania.

Wątpliwości w kwestii eliminacji z systemu prywatnych podmiotów ma także Ministerstwo Rozwoju i Finansów, które żąda od MZ oszacowania wpływu upaństwowienia systemu "na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość, w tym funkcjonowanie przedsiębiorców oraz na rodzinę, obywateli i gospodarstwa domowe". Resort Mateusza Morawieckiego uważa, że w pracach należy uwzględnić wpływ projektu na przedsiębiorców prywatnych, realizujących świadczenia z zakresu ratownictwa".

Zaznaczmy, że w ramach uzgodnień, resort finansów na 18 stronach przedstawił bardzo długą listę wątpliwości w odniesieniu do proponowanych przepisów i m.in. zarzucił autorom tego projektu "błędy w kalkulacji skutków, tak w zakresie samych kwot, jak i założeń przyjętych przy ich wyliczeniach". Mało tego, resort Morawieckiego pisze, że ostateczne stanowisko zajmie dopiero po wyjaśnieniu wszystkich poruszonych kwestii.

"Bardzo poważną ingerencję w podstawowe zasady", naruszenie prawa do wolności i swobody prowadzenia działalności gospodarczej zarzucają autorom ustawy Pracodawcy RP. Według tej organizacji, upaństwowienie ratownictwa medycznego może zostać uznane przez Unię Europejską za niedozwoloną pomoc publiczną dla podmiotów publicznych, a rezygnacja z konkursu ofert oznacza jednoczesne złamanie ustawy o finansach publicznych i Prawa zamówień publicznych.

Z kolei Naczelna Rada Lekarska pozytywnie ocenia zwiększenie odpowiedzialności państwa za ratownictwo medyczne, ale ma wątpliwości, czy koniecznie musi to oznaczać wyeliminowanie z ratownictwa medycznego podmiotów niepublicznych.

Ogólnie pozytywnie do projektu ustawy odnosi się Rada Legislacyjna przy Prezesie Rady Ministrów, która w opinii z 13 stycznia pisze, że zawieranie umów na ratownictwo medyczne w warunkach wolnej konkurencji niesie ze sobą zwiększone ryzyko braku zabezpieczenia świadczeń medycznych w dziedzinie ratownictwa medycznego. Nie oznacza to jednak, że RL nie ma wątpliwości.

Rada Legislacyjna uważa, że upaństwowienie systemu "nie zostało dostatecznie szczegółowo i dokładnie uzasadnione, w szczególności poprzez wykazanie, że dotychczasowy jego model jest nieskuteczny i nie przynosi pożądanych efektów". "Stwierdzenie, że dokonano analizy funkcjonowania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, nie stanowi jakiegokolwiek argumentu na rzecz proponowanych zmian" - stwierdza RL.

Kolejnym pomysłem Ministerstwa Zdrowia, który budzi silne kontrowersje, jest wprowadzenie zasady, że pracownicy zespołów ratunkowych i dyspozytorni mogą być zatrudniani wyłącznie w oparciu o umowę o pracę. Według Ministerstwa Zdrowia zwiększy to stabilność zatrudnienia pracowników i poprawi bezpieczeństwo chorych, ponieważ umowa o pracę ma ograniczyć zjawisko przekroczenia norm czasu pracy.

Zupełnie inaczej widzi to jednak Naczelna Rada Lekarska, która uważa, że taka zmiana "budzi wątpliwości z punktu widzenia zasady swobody umów". "Uzasadnienie projektu nie wyjaśnia w sposób dostateczny przyczyn dla których swoboda stron w kształtowaniu treści łączącego je stosunku prawnego miałaby zostać całkowicie wyłączona" - czytamy w opinii do projektu. NRL podkreśla, że taka regulacja wprowadza nierówność w odniesieniu do pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych, w stosunku do których nie przewidziano obowiązku zatrudniania na etat.

Z kolei Forum Rozwoju Ratownictwa Medycznego uważa, że zatrudnianie wyłącznie w ramach umowy o pracę "wydaje się być posunięciem słusznym" i zgodnym z postulatami środowiska ratowników medycznych, ale "w praktyce może okazać się trudne w realizacji ze względu na brak kadry oraz potencjalne, znaczne obniżenie zarobków". FRRM twierdzi, że problem ten może pojawić się przede wszystkim w mniejszych miejscowościach.

"Warto zastanowić się nad rozwiązaniem, które dopuszcza pewien procentowy udział zatrudnienia na kontrakcie u danego dysponenta" - proponuje FRRM. "Przykładem może być tu dobrze funkcjonujące Krakowskie Pogotowie Ratunkowe, w którym większość ratowników zatrudniona jest na umowę o pracę, a pozostałe godziny etatowe obsadzane są w zależności od potrzeb pracownikami kontraktowymi" - czytamy.

Konieczność zatrudniania ratowników wyłącznie na etat łączy się bowiem z inną poważną zmianą - zupełną reorganizacją zespołów ratunkowych. Pojawią się karetki motocyklowe, całkowicie znikną zespoły specjalistyczne (z lekarzem specjalistą w składzie), za to liczebność zespołów podstawowych zostanie zwiększona z 2 do 3 osób. Środowisko medyczne nie tylko ma obawy o niedobór kadry ratowników i spadek ich zarobków, ale także ostrzega przed radykalnym obniżeniem poziomu ratownictwa.

Naczelna Rada Lekarska i Konferencja Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych zgodnie alarmują, że likwidacja specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego "stwarza potencjalne zagrożenie dla pacjentów w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, mogące skutkować utratą życia lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu". Taka zmiana ma spowodować także "zwiększenie obciążenia pracą lekarzy szpitalnych oddziałów ratunkowych i może zablokować te oddziały oraz izby przyjęć".

Wyłączenie możliwości, by w skład obsady karetki wchodził lekarz systemu budzi wątpliwości Rządowego Centrum Legislacji. "Z uzasadnienia projektu ustawy wynika, że intencją projektodawcy jest wyłączenie obowiązku, aby w skład zespołu wchodził lekarz systemu, a nie pozbawienie lekarzy systemu będących obecnie członkami zespołu możliwości dalszego uczestnictwa w działaniu danego zespołu ratownictwa medycznego" - pisze RCL.

Brak lekarzy w obsadzie karetek został w projekcie ustawy częściowo zrekompensowany nadaniem ratownikom medycznym większych uprawnień, co budzi jednak poważne wątpliwości części środowiska medycznego.

Federacja Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej ma zastrzeżenia do umożliwienia ratownikom medycznym podawania pacjentom środków zwiotczających mięśnie czy intubacji w sytuacjach innych niż nagłe zatrzymanie krążenia. "Te czynności te powinny być zarezerwowane dla lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii oraz intensywnej terapii" - uważa federacja.

Kolejnym problemem dla związkowców jest danie ratownikom medycznym prawa do ustalania przyczyny zgonu. "Wydaje się, że nadużyciem jest przypisywanie uprawnień do ustalania przyczyny zgonu do kompetencji ratownika medycznego. Uważamy, że rozpoznanie śmierci człowieka powinno być zarezerwowane wyłącznie dla osób posiadających prawo wykonywania zawodu lekarza" - uważa federacja.

Ministerstwo Rozwoju i Finansów zwraca uwagę, że w przypadku większości zawodów medycznych prawo wykonywania zawodu jest przyznawane i potwierdzane przez samorządy zawodowe. "Wyjaśnienia wymaga, jakimi względami kierowano się przyznając wojewodzie zadanie polegające na nadawaniu prawa wykonywania zawodu ratownika medycznego" - czytamy w opinii resortu Morawieckiego.

Reforma ratownictwa medycznego Konstantego Radziwiłła budzi też cały szereg innych wątpliwości środowiska medycznego, ale wymieńmy choć niektóre z nich.

Środowisku medycznemu bardzo nie podoba się przeniesienie dyspozytorów medycznych do wojewodów. Naczelna Izba Lekarska zwraca uwagę, że w wielu województwach dysponenci zespołów ratownictwa medycznego przeprowadzili modernizację swych dyspozytorni, systemów łączności radiowej i elektronicznej, angażując własne i unijne środki finansowe. "Budowa nowej infrastruktury przy wojewodach będzie wymagała czasu oraz kolejnych nakładów finansowych, tym razem z budżetu państwa" - ostrzega NRL.

Jako "nie do przyjęcia" Ogólnopolski Związek Zawodowy Ratowników Medycznych określa przelicznik jednego stanowiska dyspozytora medycznego na 200 tys. ludności. Związkowcy krytykują też obowiązek udzielania dzwoniącym różnych informacji i pozostawania w połączeniu ze zgłaszającym do przyjazdu karetki. OZZRM uważa, że nie tylko doprowadzi to do nadmiernego przeciążenia dyspozytorów, ale także spowoduje "wyłączenie dyspozytora prowadzącego akcję z przyjmowania kolejnych zgłoszeń".

Z kolei dla Grudziądzkiego Stowarzyszenia Ratowników Medycznych niezrozumiały jest brak wymogu wyższego wykształcenia dla wojewódzkich koordynatorów ratownictwa medycznego. Jak twierdzi GSRM, stoi w sprzeczności z wymogami posiadania wykształcenia wyższego wobec osób wykonujących zadania dyspozytora głównego, a w przypadku pielęgniarek nawet studiów II stopnia.

Jeszcze innym problemem jest zapisany w projekcie ustawy obowiązek używania karetek Państwowego Ratownictwa Medycznego do transportu międzyszpitalnego. Według Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Ratowników Medycznych "stworzy to furtkę do szantażowania dyspozytorów medycznych odpowiedzialnością za życie ludzkie". "Wszystkie dalekie, planowe transporty powinny być wykonywane dodatkową karetką transportową, a nie jak często argumentowana jest próba użycia ZRM do transportu, że karetka szpitalna pojechała na daleki transport i wróci za kilka godzin" - pisze OZZRM.

Ministerstwu Rozwoju i Finansów nie podoba się zwiększenie zatrudnienia w Ministerstwie Zdrowia i w jednostkach mu podległych i nadzorowanych oraz u wojewodów. "Jest co do zasady sprzeczne z kierunkami dyskusji i ustaleń na forum Rady Ministrów w kontekście poszukiwania oszczędności w administracji publicznej i ograniczania jej rozrostu. W związku z tym, ewentualne zatrudnienie tych osób w związku z nowymi zadaniami powinno odbyć się w ramach posiadanych środków na wynagrodzenia" - pisze MRiF.

Wątpliwości Rządowego Centrum Legislacji wzbudza z kolei zapis, który mówi, że maksymalna wysokość ryczałtu za dobową gotowość zespołu ratownictwa medycznego do podejmowania medycznych czynności ratunkowych, co będzie miało bezpośredni wpływ na wysokość kar wymierzanych szpitalom, ma zostać ogłoszona przez ministra zdrowia że w drodze obwieszczenia. "Art. 87 Konstytucji nie zalicza obwieszczenia do źródeł prawa powszechnie obowiązującego i nie posiada też ono co do zasady charakteru normatywnego, jest bowiem aktem służącym przede wszystkim informacji" - wyjaśnia RCL.

Ministerstwo Zdrowia jeszcze nie odniosło się do uwag zgłoszonych w ramach uzgodnień i konsultacji publicznych.