Chora ochrona zdrowia. Tak doszliśmy do ściany w zarobkach lekarzy [OPINIA]

Tekst powstał w ramach projektu WP Opinie. Przedstawiamy w nim zróżnicowane spojrzenia komentatorów i liderów opinii publicznej na kluczowe sprawy społeczne i polityczne.

Aby przybliżyć się do zrozumienia źródła tego stanu rzeczy, musimy cofnąć się do 2016 r. Polska publiczna ochrona zdrowia znajdowała się wówczas w stanie chronicznego niedofinansowania – wydatki państwa na ten cel oscylowały wokół 4,4 proc. PKB i od lat nie przyrastały liczone w tym ujęciu mimo pojawiającej się presji ze strony rozpoczynającego się już procesu starzenia się społeczeństwa oraz rosnących kosztów stale rozwijających się technologii medycznych.

Dodatkowo wynagrodzenia lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu były w wielu przypadkach upokarzająco niskie. To na dłuższą metę rodziło ryzyko kryzysu niedoboru kadr ze względu na niskie zainteresowanie kształceniem na kierunkach medycznych, emigrację zarobkową i wchodzenie w wiek emerytalny osób dotychczas pracujących w systemie.

Napięcia i konflikty płacowe w polskiej ochronie zdrowia mają długą historię. Ich każdorazowe rozładowanie do tej pory opierało się głównie na doraźnych podwyżkach i dodatkach, takich jak "zembalowe" przyznawane od 2015 r. pielęgniarkom i położnym, które nie zwiększało podstawy ich wynagrodzenia zasadniczego. Decydenci byli też bardzo ostrożni w przyznawaniu dodatkowych podwyżek, alokując na ten cel każdorazowo kwoty od kilkuset mln zł do nie więcej niż 3–4 mld zł. Wśród protestujących pracowników ochrony zdrowia narastało przeświadczenie, że potrzebne są trwalsze rozwiązania problemu, a ich osiągnięcie nie będzie możliwe bez zwiększenia ogólnego poziomu finansowania ochrony zdrowia. Stąd już w latach 2006–2007 pojawiały się postulaty ustawowego zagwarantowania 6 proc. PKB na zdrowie, ponowione 10 lat później przez rezydentów, którzy domagali się 6,8 proc. PKB.

Protestujący rezydenci osiągnęli swój cel – w 2017 r. uchwalono nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej gwarantującą stopniowe dojście do 6 proc. PKB na zdrowie, zaś w 2021 r. cel ten został jeszcze podniesiony do 7 proc. PKB. Zapisany w ustawie sposób liczenia tego wskaźnika, porównujący wydatki z danego roku z poziomem PKB dwa lata wstecz, sztucznie podbijający jego wysokość, to temat sam w sobie, wart osobnych rozważań.

Wejście w życie pierwszych przepisów o gwarantowanym na wiele lat do przodu wzroście procenta PKB na zdrowie radykalnie zmieniło perspektywy i postawy głównych stron uzgodnień płacowych w ochronie zdrowia. Pojawiła się ogromna pula przyszłych środków, której można było się domagać, a decydentom odpowiedzialnym za politykę zdrowotną znacznie łatwiej przychodziło godzić się na przyjęcie tych postulatów.

Pierwsze lata obowiązywania nowych reguł były jeszcze czasem względnej wstrzemięźliwości, tym bardziej że harmonogram wzrostu środków na zdrowie został w ustawie przesunięty w kierunku proporcjonalnie mniejszych wzrostów nakładów w początkowych latach i większych wzrostów w późniejszych latach. Worek z pieniędzmi na dobre rozwiązał się po 2020 r. W okresie walki z pandemią personelowi medycznemu przyznawano spore dodatki "covidowe". Jednocześnie narastały obawy, że poziom wynagrodzeń w ochronie zdrowia ulegnie znacznemu obniżeniu po zakończeniu stanu epidemii oraz nadzwyczajnych rozwiązań wprowadzanych w tym okresie.

Aby zapobiec realizacji tego scenariusza, uchwalano kolejne nowelizacje tzw. ustawy podwyżkowej z 2017 r. Wreszcie, w 2022 r. ukształtował się docelowy mechanizm automatycznych podwyżek płac od 1 lipca każdego roku, powiązanych ze wzrostem przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce oraz z gwarantowanym podnoszeniem wycen świadczeń zdrowotnych w oparciu o rekomendacje Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, mającym odzwierciedlać rosnące koszty płacowe.

Nie doceniono jednak tego, jak wprowadzane wówczas mechanizmy wpłyną na narastanie kosztów w całym systemie. Tylko w 2026 r. NFZ przeznaczy na skutki ustawowych podwyżek wycen świadczeń związanych z ustawą gwarantującą automatyczne podwyżki płac blisko 72 mld zł, czyli 30 proc. swojego budżetu. W latach 2016–2025 cena pojedynczego świadczenia kupowanego przez NFZ w szpitalach i pozostałych placówkach, np. zabiegu, konsultacji, leczenia szpitalnego lub badania, wzrosła o ok. 170 proc., czyli trzykrotnie szybciej od wskaźnika inflacji w polskiej gospodarce.

Skutek tej sytuacji jest taki, że nie tylko wykorzystano całość środków zagwarantowanych przez ustawę o "7 proc. PKB na zdrowie", lecz również wygenerowano koszty i zaciągnięto zobowiązania wyraźnie przewyższające te gwarantowane ustawowo poziomy. Przykładowo, licząc zgodnie z metodyką ustawową, w 2026 r. powinniśmy przeznaczyć na zdrowie w ramach publicznych środków 6,8 proc. PKB, zaś wydatki już teraz sięgają 7,3 proc. PKB i prawdopodobnie jeszcze zostaną zwiększone do końca roku, ze względu na pozostałą do pokrycia dziurę w NFZ na poziomie ok. 14 mld zł.

Nagłe uruchomienie takiego strumienia finansowego bez odpowiednich rozwiązań organizacyjnych oraz przy zasadniczo stałym i niewystarczającym zasobie kadr medycznych doprowadziło do tego, że dodatkowe pieniądze rozeszły się nie tam, gdzie powinny. Jeśli wąskim gardłem całego systemu pozostaje lekarz specjalista, którego szpital musi wykazać jako zatrudnionego, by dalej utrzymać swój oddział, to wpompowanie dodatkowych pieniędzy w ten układ skutkuje wyłącznie dalszym podnoszeniem jego wynagrodzenia. Sztywno ograniczona dostępność personelu o odpowiednich uprawnieniach na rynku i twarde wymogi prawne, połączone z ambicjami lokalnych władz samorządowych, często oczekujących utrzymywania jednoimiennych oddziałów szpitalnych o niskim obłożeniu w sąsiadujących ze sobą powiatach, powodują, że w tych warunkach rynek reaguje niemal wyłącznie poprzez wzrost cen i płac, przy prawie niezmienionej podaży i popycie.

Szybko przyrastająca pula dostępnych środków tworzy większą przestrzeń i pokusę do nadużyć. Korzyści dzielone są nierównomiernie – zyskuje cały personel, za sprawą gwarantowanych automatycznych podwyżek wynagrodzeń, jednak grupa kilku-kilkunastu procent najlepiej zarabiających osiąga nieproporcjonalnie duże przyrosty dochodów. Rozwiązania, które pierwotnie przyjęły się głównie w celu uelastycznienia czasu pracy i nadgodzin, czyli zatrudnianie na kontraktach, w tych warunkach stały się dodatkowo wygodnym narzędziem arbitrażu podatkowo-składkowego (14-procentowa stawka ryczałtu i korzystna, limitowana składka zdrowotna) oraz podziału dodatkowych środków z podniesionych wycen (np. wynagrodzenia ustalanego jako proc. wartości kontraktu z NFZ lub wynagrodzenia płatnego za procedurę, stosowane wg danych AOTMiT u 1/3 lekarzy specjalistów na kontraktach).

Sytuacji nie poprawia również niedostateczna kontrola nad podmiotami leczniczymi. Korpus kontrolerski NFZ liczy obecnie zaledwie ok. 115 osób, przy skali ponad 39 tys. obowiązujących umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami. NFZ jest również praktycznie pozbawiony możliwości zatrudniania osób z wykształceniem medycznym do pełnienia funkcji kontrolnych, zarówno ze względu na ograniczenia finansowe, jak i surowe obostrzenia związane z łączeniem pracy w systemie ochrony zdrowia z pracą na rzecz NFZ.

Źródłem obecnych problemów polskiej ochrony zdrowia jest zatem dzielenie skóry na niedźwiedziu (tj. gwarantowanie wzrostu wydatków względem PKB), w którym posunięto się na tyle daleko, że wzrost kosztów wyprzedził możliwości finansowe NFZ. Jednocześnie zabrakło koncepcji i mechanizmów gwarantujących odpowiedni nadzór i przełożenie wyższego finansowania na poprawę dostępności i jakości leczenia dla samych pacjentów.

Najpilniejszym wyzwaniem w tej chwili jest zatrzymanie mechanizmów napędzających obecny kryzys. Musimy zmienić zasady przyszłych waloryzacji wycen świadczeń, dostosowując je do obecnych realiów finansowych. Konieczne jest również wprowadzenie mechanizmów uporządkowanej koordynacji i konsolidacji działalności leczniczej, tak aby rozproszeni świadczeniodawcy nie tkwili w dalszym ciągu w jałowej wzajemnej licytacji o te same kadry medyczne.