Jeśli mamy zmienić system, zróbmy to raz, a dobrze. Zator odpowiada Kozłowskiemu [OPINIA]

Opinia dr Michała Zatora, ekonomisty z Uniwersytetu Notre Dame (USA), powstała w ramach projektu #RingEkonomiczny money.pl. To nowy format debaty na ważne tematy gospodarcze i społeczne, w którym prezentujemy dwa przeciwstawne punkty widzenia. Tematem przewodnim drugiej edycji Ringu jest finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. W pierwszej rundzie zaproszeni eksperci przedstawili swoje stanowiska na ten temat, w drugiej podejmują polemikę. Niniejszy tekst jest odpowiedzią na opinię Łukasza Kozłowskiego, głównego ekonomisty FPP. Równolegle publikujemy jego polemikę ze stanowiskiem dr Zatora i podsumowanie całej debaty.

Wstępem do dyskusji był artykuł Grzegorza Siemionczyka, głównego analityka money.pl, omawiający wyniki sondy wśród niemal 50 ekonomistów.

Zgadzam się z diagnozą przedstawioną przez Łukasza Kozłowskiego: służba zdrowia jest dla Polaków ważna, a jej jakość niewystarczająca. Wydajemy na ochronę zdrowia mniej niż inne kraje, a składka, którą dzisiaj pobieramy, nie wystarcza na pokrycie wymaganych wydatków. Finansowanie służby zdrowia powinno więc wzrosnąć, co może się stać na dwa sposoby: albo podwyższamy i rozszerzamy składkę, albo przechodzimy na system finansowania budżetowego i podwyższamy podatki lub redukujemy inne wydatki.

Głównym argumentem Łukasza Kozłowskiego za pozostaniem przy systemie składkowym jest to, że przejście na system budżetowy wymagałoby zbyt wiele "wysiłku legislacyjnego i organizacyjnego", zaś nie rozwiązałoby głównego problemu, tj. "w jaki sposób ‘sprzedać’ wyborcom" potrzebę wzrostu obciążeń. Mam wiele sympatii do próby uniknięcia niepotrzebnych zmian i reform, bo stabilność systemu podatkowego to bardzo istotna kwestia. Ale oboje zgadzamy się, że w jakiś sposób musimy go zmienić! Jeżeli zmiany będą tak czy inaczej, to stabilność i tak niestety naruszamy. Głębsza zmiana systemu może być nieco trudniejsza, ale moim zdaniem warto go zmienić raz, a dobrze, na prostszy i bardziej logiczny.

Wzrost nakładów przy zmianie na system budżetowy może być pod pewnymi względami nawet łatwiejszy politycznie. Gdy rośnie istniejąca składka, optyka "trzeba płacić więcej" jest naturalna i trudno zaproponować inną. Kiedy natomiast zwiększamy proporcjonalnie różne podatki, jednocześnie likwidując składkę zdrowotną, a podstawę do dyskusji stanowi konkretna liczba określająca nakłady na zdrowie (np. 7% PKB), to łatwiej przedstawić korzyści tego rozwiązania i uniknąć skupiania się debaty na wzroście obciążeń. Nie jestem naiwny i wiem, że taka zmiana oczywiście byłaby trudna politycznie i nie jest jasne, czy obecny rząd byłby w stanie ją przeprowadzić. Ale problem sam nie zniknie, a łatwo nie będzie tak czy inaczej.

Propozycja Federacji Przedsiębiorców Polskich przedstawiona przez Łukasza Kozłowskiego zakłada podwyższenie składki zdrowotnej oraz połączenie ubezpieczenia chorobowego i zdrowotnego, co – z racji zwiększenia zakresu tego pierwszego – dałoby dodatkowe wpływy. Propozycja tego połączenia jest ciekawa i ma pewną teoretyczną atrakcyjność: dziś NFZ-owi nie zależy, by leczyć szybko i skutecznie, bo to ZUS płaci zasiłek chorobowy. Gdyby pieniądze szły z jednego worka, podmiot zarządzający tym workiem miałby teoretycznie więcej bodźców, by gospodarować bardziej efektywnie.

To w teorii, ale czy to ma szanse działać w praktyce w sektorze publicznym? Obawiam się, że niewielkie. NFZ to instytucja, więc "decyzje NFZ-u" to tak naprawdę decyzje konkretnych pracowników NFZ-u i prawodawców. Bodźce tych osób nie staną się automatycznie lepsze, jeśli zmieni się struktura organizacyjna "na górze". Gdyby tak było, to już dzisiaj problemu nie powinno być: w końcu zarówno NFZ, jak i ubezpieczenie chorobowe są finansowanie z jednego dużego worka zwanego "dochody publiczne".

Nie spodziewam się więc, że korzyści z połączenia ubezpieczeń zdrowotnych i chorobowych byłyby wielkie, ale być może niezerowe: jeśli mielibyśmy więc pozostać przy systemie składkowym, to próba takiego połączenia ubezpieczeń byłaby moim zdaniem krokiem naprzód. Argument za takim rozwiązaniem jest podobny do argumentu przedstawionego niedawno w literaturze ekonomicznej w kontekście połączenia ubezpieczenia zdrowotnego i ubezpieczeń na życie (R. Koijen, S. Van Nieuwerburgh, "Combining Life and Health Insurance", Quarterly Journal of Economics, 2019).

W tym kontekście, dopasowanym do systemu amerykańskiego, argument jest bardziej przekonujący, bo mowa tam o oddzielnych prywatnych podmiotach oferujących oddzielne ubezpieczenia. Niemniej jednak pewne analogiczne korzyści mogłyby pojawić się również w polskim systemie publicznym. Jednocześnie, proponowane rozszerzenie ubezpieczenia chorobowego w propozycji Federacji Przedsiębiorców Polskich rodzi wątpliwości co do tego, na kogo ostatecznie spadają wyższe koszty systemu.

Moim głównym argumentem za finansowaniem ochrony zdrowia z budżetu było uproszczenie systemu podatkowego i zmniejszenie możliwości politycznie motywowanego "majstrowania" przy składce dla określonych grup społecznych. Propozycja Federacji Przedsiębiorców Polskich to doskonały dowód na to, co miałem na myśli. W propozycji tej wzrost nakładów na zdrowie odbywa się przez rozszerzenie zakresu ubezpieczenia chorobowego. Ale to ubezpieczenie jest dzisiaj dobrowolne dla przedsiębiorców! Kto pokryłby więc koszty wyższych nakładów na zdrowie?

W tekście Łukasza Kozłowskiego nie jest to jasne, ale dodatkowe materiały dot. propozycji FPP sugerują, że wyższe obciążenia pochodziłoby od pracowników, a "dla przedsiębiorców uczestniczących obecnie w ubezpieczeniu chorobowym oznacza to realną obniżkę obciążeń" (cytaty z prezentacji FPP, 16.10.2024). Dodatkowo, "proponowana podwyżka składki zdrowotnej o 0,5 pkt proc. nie dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą". Ostatecznie więc nakłady wzrastają, ale koszty ponoszą tylko pracownicy. To dokładnie to, o czym pisałem: skomplikowany system pozostawia furtki, którymi łatwo "przepchać" niższe obciążenia dla tych grup społecznych, które są lepiej zorganizowane lub ważniejsze politycznie. Myślę, że wszyscy zasługujemy na system, w którym takie rzeczy będą co najmniej trudniejsze do urzeczywistnienia, jeśli nie niemożliwe.

W końcówce tekstu Łukasza Kozłowskiego pojawia się diagnoza w pełni zgodna z moją oceną: składka zdrowotna nie ma ekwiwalentnego charakteru, a "przedsiębiorca płacący 5 tys. zł składki zdrowotnej miesięcznie, otrzymuje dostęp do takiej samej opieki zdrowotnej, jaki inni mogą otrzymać np. za 10-krotnie mniej". Właśnie dlatego, że tak jest, finansowanie budżetowe jest bardziej odpowiednie.

Proponowane przez Łukasza Kozłowskiego rozwiązanie wydaje mi się dziwną protezą: ponieważ składka zdrowotna nie ma ekwiwalentnego charakteru, połączmy ją ze składką chorobową, która ten charakter ma, więc ich mieszanka będzie miała w sobie chociaż trochę ekwiwalentności. To trochę tak, jakby przyznać, że podawanie oliwek na deser to zły pomysł (bo nie są słodkie), ale jak zmieszamy je z lodami, to będzie w porządku. Czy nie lepiej po prostu nie oszukiwać się i podać oliwki na przystawkę, tj. sfinansować ochronę zdrowia z podatków?

Podobną reakcję budzi we mnie argument, że rozszerzenie składki na dochody kapitałowe i dochody osób prawnych to zły pomysł, bo przyczyniałoby się to do redystrybucji dochodów, a to nie jest funkcją składek. Zgoda, ale tylko jeśli będziemy trwali przy fikcji obecnego systemu składkowego: obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w formie, jaką w Polsce mamy redystrybuuje bogactwo już dzisiaj, więc de facto pełni taką samą rolę jak podatki ogólnego przeznaczenia, czyli m.in. funkcję redystrybucyjną.

Podsumowując, z Łukaszem Kozłowskim zgadzam się w wielu kwestiach, zwłaszcza co do diagnozy obecnego stanu finansowania ochrony zdrowia i tego, że nie warto iść w podatek celowy. Bardzo dziękuję mu za napisanie tekstu i cieszę się, że mogliśmy w kulturalny i w miarę dogłębny sposób przedstawić swoje stanowiska.

Uważam jednak, że choć zaproponowane przez niego rozwiązania mają pewne zalety w porównaniu do status quo, paradoksalnie dobrze ilustrują one słabości systemu składkowego, o których pisałem, tj. podatność na nierówne rozłożenie obciążeń. Dlatego myślę, że bezpośrednie finansowanie z budżetu wraz z ustawowym konkretnym wymogiem przekazywania X proc. wpływów podatkowych lub X proc. PKB do NFZ jest lepszym pomysłem.

Oczywiście matematyka jest nieubłagana i jeśli chcemy wydawać na zdrowie więcej, to przy braku innych zmian podatki będą musiały wzrosnąć więcej niż dzisiaj wynosi składka. Potencjalną alternatywą, wg mnie wartą rozważenia, choć zapewne trudną politycznie, jest wprowadzenie częściowej odpłatności za usługi medyczne, np. w wysokości 10 proc. kosztów i z rocznym maksimum takim kosztów ustalonym np. na 500 zł dla każdej rodziny. Takie rozwiązania są powszechnie stosowane w prywatnym sektorze ubezpieczeń i mają zarówno zalety, jak i wady, a obecna dyskusja nad zmianami w systemie finansowania ochrony zdrowia to dobry moment, by je rozważyć.

***

Autorem tekstu jest dr Michał Zator, adiunkt na wydziale finansów Uniwersytetu Notre Dame. Specjalizuje się w finansach przedsiębiorstw i gospodarstw domowych oraz ekonomii rynku pracy.