Oświadczanie zawarte pomiędzy Pauliną X urodzoną 4.04 1995r. córką Doroty i Andrzeja X reprezentowaną przez rodziców Dorotę X zam……………… urodzoną ………. w ………., legitymującą się D.O. seria ………. wydanym przez Prezydenta Miasta ….. w dniu 08.07.2003r. i Andrzeja X zam…………….. urodzonego……... w ……….., legitymującym się D.O. seria ………wydanym przez Prezydenta Miasta …….. w dniu 05.04.2007r. będących w pełni władzy rodzicielskiej, a Sebastianem X zam…………. urodzonym ………….. w ………, legitymującym się D.O. seria ………… wydanym przez Prezydenta Miasta …………….. w dniu 16.10.2006.
Oświadczenie dotyczy lokalu mieszkalnego mieszczącego się w………… przy ul…………. 1 mieszkania 11 należącego do Pauliny X na podstawie aktu notarialnego ………zawartym w dniu 28.09.2000r. i brzmi następująco:

Dorota i Andrzej X zobowiązują się w imieniu córki do użyczenia i oddania w użytkowanie wyżej wymienionego lokalu Sebastianowi X do czasu osiągnięcia pełnoletniości córki Pauliny z puźniejszym prawem do przejęcia własności mieszkania za zgodą córki.

Dorota i Andrzej X udzielają poręczenia do wypłacenia odszkodowania w postaci równowartości mieszkania na rynku wtórnym w przypadku nie wyrażenia zgody córki po osiągnięciu pełnoletniości na przeniesienie własności wyżej wymienionego lokalu na rzecz Sebastiana X.

Sebastian X oświadcza że będzie dokonywał opłat wynikających z utrzymaniem wyżej wymienionego mieszkania i regulowaniem należności za media z których będzie korzystał.

W przypadku odstąpienia od umowy Sebastian X zobowiązuje się do wypłacenia odszkodowania wynikającego z poniesionych kosztów przez Dorotę i Andrzeja X.

Strony zgodnie ustaliły że w przypadku zamiany lokalu ma inny o tej samej wartości rynkowej lub parametrach mieszkaniowych nadal obowiązują powyższe ustalenia jednakże dopuszcza się wprowadzenie zmian aneksem po wyrażeniu zgody obydwu stron.