Minister zdrowia dla money.pl: do ściany dochodzimy w tym roku, a w przyszłym na pewno już dojdziemy

• Trwają rozmowy między resortami zdrowia i finansów ws. dosypania na ten rok kolejnych 4 mld zł na obszar zdrowia. 
• Szefowa MZ, pytana o wstrzymanie planowych zabiegów przez szpitale, mówi, że może to się zdarzać. Zapewnia, że decyzje podejmują zawsze poszczególne szpitale, z zachowaniem bezpieczeństwa pacjentów.
• Minister przyznaje, że w sytuacji, gdy priorytetem staje się obronność, nie stać nas na bezustanne dosypywanie pieniędzy na zdrowie, jak to było w okresie pandemii.
• - Musimy przeszacować procedury w NFZ, bo niektóre są wycenione na bardzo wysokim poziomie. Zarówno NFZ, jak i ministerstwo robią przegląd wszystkich koszyków i procedur - przyznaje minister.
• Resort zdrowia planuje też wyhamować z dotychczasowym tempem podwyżek wynagrodzeń dla kadr medycznych, zagwarantowanych ustawowo. W grę wchodzą różne scenariusze, ale prace już ruszają.

Tomasz Żółciak i Grzegorz Osiecki, money.pl: Pani resort wnioskuje o dodatkowych 14 mld zł dla NFZ na ten rok. Czy pani dostanie te środki? A jeżeli nie, to czy sobie poradzi bez nich?

Jolanta Sobierańska-Grenda, minister zdrowia: Pytanie brzmi, czy system sobie poradzi. Mówimy o problemach z brakiem 14 mld zł, ale sytuacja się trochę zmieniła od momentu, kiedy ta kwota wybrzmiała - ze względu na to, co od tamtej pory już dołożył minister finansów. Dzisiaj najbardziej newralgiczne są jeszcze 4 mld zł. Minister finansów dołożył bowiem 3,4 mld zł, do tego dochodzi jeszcze ok. 1 mld z przekazanych obligacji. Mieliśmy jeszcze trochę oszczędności, prowadzimy też rozmowy o kolejnych możliwościach wsparcia - myślę, że w tym roku będziemy mieli problem rozwiązany.  

I będą te 4 miliardy?

Trwają rozmowy z Ministerstwem Finansów. To jest powiązane z naszymi propozycjami reform, ponieważ nie tylko ten rok jest problematyczny. W przyszłym roku, pomimo zwiększenia o 26 mld zł finansowania zdrowia, nadal będzie nam brakowało 23 mld zł. Tak więc problem jest narastający. Wiemy o braku pieniędzy ze składki zdrowotnej na pokrycie zobowiązań NFZ od co najmniej dwóch lat. I dopóki jej starczało, wszyscy odsuwaliśmy ten problem w czasie.

Tylko czy te tegoroczne kłopoty z finansami nie odbiją się kosztem zabiegów? Mamy informacje o tym, że szpitale wstrzymują przyjęcia, przekładają planowane zabiegi. Doktor Kosikowski, rzecznik Naczelnej Izby Lekarskiej, pisze, że dotyczy to ortopedii, kardiochirurgii, kardiologii. Słychać też o onkologii. A wszystko przez to, że NFZ skończyły się środki na leczenie w 2025 roku.

Narodowy Fundusz Zdrowia na bieżąco płaci za świadczenia, zgodnie z podpisanymi umowami. Dodatkowe środki, jakie otrzymał Fundusz, zostały już ujęte w planach finansowych oddziałów wojewódzkich NFZ i podpisywane są z placówkami medycznymi aneksy zwiększające ich kontrakty.

Jednocześnie będziemy rozmawiać z resortem finansów o dalszym zwiększeniu dotacji dla NFZ jeszcze w tym roku. Ta jest już rekordowa, bo aktualnie przekroczyła 31 mld zł w tym roku. W przypadku planowych zabiegów mogą występować przesunięcia ich terminów, co zdarzało się również w poprzednich latach. Decyzje podejmują zawsze poszczególne szpitale, z zachowaniem bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości procesu leczenia. 

Mamy system, gdzie mimo spełniania kryteriów ustawowych dotyczących wzrostu nakładów na zdrowie, wlewane są znacznie większe środki, niż przewiduje ustawa. A pieniędzy chronicznie brakuje. Gdzie jest problem?

Problemów jest kilka. Mamy coraz więcej świadczeń nielimitowych, przez co nie jesteśmy w stanie określić, ile świadczeń będzie wykonanych. Kilka lat temu NFZ przejął też zadania dotychczas finansowane bezpośrednio z budżetu państwa, m.in. ratownictwo medyczne, świadczenia wysokospecjalistyczne, programy lekowe 65 plus i 18 minus.

Mamy wreszcie ustawę o najniższym wynagrodzeniu dla zawodów medycznych i okołomedycznych, która miała być tymczasowa, a teraz mamy ją w systemie na stałe. Zbieramy propozycje jej zmian od interesariuszy i przygotowujemy się do posiedzenia Zespołu Trójstronnego 18 listopada. Podwyżki wyceny świadczeń i zaszyte podwyżki wynagrodzeń idą przez NFZ, więc to jest duże obciążenie, obecnie ponad jedna czwarta całego budżetu Funduszu.

Co oznacza w praktyce dojście do ściany, jeśli chodzi o obszar zdrowia. Jak blisko tej ściany jesteśmy?

Do ściany dochodzimy w tym roku, a w przyszłym na pewno już dojdziemy. Podwojona jest dotacja do budżetu NFZ i to ciągle za mało. Kroczący wzrost kosztów jest nie do udźwignięcia. Skoro nie chcemy zwiększać składki zdrowotnej - bo deklaracje polityków są tu jednoznaczne - musimy liczyć na pieniądze z budżetu państwa. 

A te do tej pory się znajdowały, przynajmniej jest takie przekonanie. Może być inaczej?

Okres pandemii utwierdził nas w przekonaniu, że zawsze znajdą się środki. Dzisiaj musimy zdawać sobie sprawę, że obronność i sytuacja za naszymi granicami wpływają na priorytety, które generują wysokie wydatki. Musimy przeszacować procedury w NFZ, bo niektóre są wycenione na bardzo wysokim poziomie. Zarówno NFZ, jak i ministerstwo robią przegląd wszystkich koszyków i procedur.

Łukasz Kozłowski z Federacji Przedsiębiorców Polskich podaje, że między 2016 a 2024 rokiem mieliśmy wzrost nakładów o 160 proc., a liczba świadczeń zwiększyła się o niespełna 10 proc. Może konstrukcja z NFZ jako płatnikiem się wyczerpuje?

Rozmowa jest zawsze potrzebna. Przez wiele lat trwała dyskusja o ubezpieczeniach dodatkowych, o zasadności utrzymywania monopolistycznego płatnika. Przez ostatnie trzy miesiące wpłynęło do nas sporo różnych pomysłów. Chcemy stworzyć przestrzeń do rozmów o przyszłości systemu, również przy udziale ministra finansów. Mamy dużo do zrobienia, jeśli chodzi o odwracanie piramidy świadczeń. Sprawy związane z opieką koordynowaną i uaktywnieniem POZ-ów to ścieżka przed nami.

Profesor Piotr Czauderna, doradca prezydenta, zadał pytanie: "Czy liczba wizyt u specjalistów jest prawidłowa? Czy to leczenie nie powinno być przeniesione na lekarza rodzinnego?". Nieodwoływanie wizyt to duża strata - to ponad 1,3 mln takich przypadków w roku. Jestem przekonana, że centralna e-rejestracja pomoże w znacznym zmniejszeniu tego problemu.

Czy jest szansa przyspieszyć e-rejestrację? W rządzie słyszymy, że planowany termin na jej pełne wdrożenie - koniec 2029 roku - to zdecydowanie za wolno.

Zobaczymy, jak nam pójdzie z pierwszymi świadczeniami objętymi e-rejestracją, czyli np. mammografią czy cytologią. Jestem za przyspieszeniem, ale musimy też edukować społeczeństwo. Z początkiem stycznia wchodzą kardiologia, mamografia i cytologia, później dziewięć kolejnych świadczeń.

Szczególnie ważny jest moment, w którym system będzie proponował nowe terminy po odwołaniu wizyty. Jeżeli się nie odwoła wizyty, spada się na koniec kolejki. Jeżeli zobaczymy, że idzie sprawnie, to dlaczego nie przyspieszać? Jeżeli systemy informatyczne poszczególnych placówek będą już dostosowane, jest szansa, że będzie to szybciej niż w 2029 roku.

Co z osobami wykluczonymi cyfrowo? Ze świadczeń korzystają przede wszystkim osoby starsze.

Dlatego 20 proc. miejsc jest zostawionych na tradycyjną rejestrację. Z doświadczenia widzę, że starsze pokolenie chętniej korzysta z takiej e-rejestracji. Pochodzę z terenu wiejskiego, tam te narzędzia teleinformatyczne doskonale się sprawdzają, bo ludzie nie muszą ponosić dodatkowych kosztów dojazdu. Od lipca 2026 r. będzie uruchomiony bot głosowy dla osób wykluczonych cyfrowo. Rejestratorzy będą też mieli więcej czasu dla tych osób, które przyjdą osobiście.

Wracając do kwestii finansowych - skąd wziąć pieniądze? Lewica proponuje podatek zdrowotny zamiast składki, uiszczany także przez dużych płatników CIT.

Zdajemy sobie sprawę, jakie mamy dwa lata przed sobą - deklaracje prezydenta co do braku akceptacji dla zmian podatkowych są jasne. Prowadzimy rozmowy z otoczeniem pana prezydenta, żebyśmy wspólnie wypracowywali możliwe do przyjęcia rozwiązania. Prowadzimy rozmowy dotyczące tego roku i przyszłego, ustawy podwyżkowej i przeszacowania koszyka świadczeń. Potrzebujemy głębokich reform jak najszybciej.

Czy przeszacowanie koszyka może oznaczać, że więcej świadczeń przestanie być gwarantowanych przez NFZ?

Rozmawiamy o procedurach wysokospecjalistycznych, na stole jest wiele opcji. Jest propozycja obniżenia wyceny ablacji, także kardiologia jest już bardzo dobrze wyceniona. Mamy propozycję obniżki w chirurgii kręgosłupa. Rozmawiamy też o rehabilitacji. Mamy również propozycje dotyczące funkcjonowania tzw. izb porodowych oraz możliwości zamknięcia bloku szpitalnego na weekend.

Próbujemy zagwarantować też transport z ośrodków mniejszych do wyżej wyspecjalizowanych, tak jak to działa np. w Estonii i Danii. Trudność polega na tym, że w naszym kraju mamy wielość właścicieli publicznych - możemy zaproponować rozwiązania, ale czy skorzystają podmioty lecznicze, tego nie wiemy. Rozmawiamy też o reformie kwalifikacji personelu medycznego i przenoszenia kompetencji między grupami zawodowymi.

Spodziewamy się również za kilka lat zwiększenia liczby lekarzy w systemie poprzez otwarte kierunki medyczne. Szczególnie jest mi bliska reforma szpitali i konsolidacje, które pozwalają podnieść efektywność.

Jakie rozwiązania dotyczące wynagrodzeń kadr medycznych leżą na stole przed spotkaniem 18 listopada z Zespołem Trójstronnym?

Z racji długoletniego doświadczenia zdaję sobie sprawę z różnic w regionach. W różnych województwach mamy inne deficyty. Na stole jest kilka propozycji. Zamrożenie ustawy o wynagrodzeniach na dwa lata - takie wnioski są ze strony samorządowców i pracodawców. Jest wniosek, żeby przesunąć o pół roku kolejną podwyżkę - z lipca 2026 r. na styczeń 2027 r. To ponad 4 mld zł więcej w przyszłorocznym budżecie.

Jest też sprawa uregulowania grup obejmujących m.in. pielęgniarki, bo wymagane i posiadane kwalifikacje spowodowały dużo sporów sądowych. Dochodzi jeszcze zmiana systemu waloryzacji wynagrodzeń. Jest też np. wniosek, żeby ustalić górną granicę zarobków. Wybrzmiała kwota 200-230 zł na godzinę, co daje 40-48 tysięcy złotych miesięcznie limitu. Pada propozycja, żeby określić widełki albo górną granicę wynagrodzenia, a pozostawić zarządzającemu decyzję o formie kontraktu.

Jeden z interesariuszy zaproponował: "jeżeli podmiot przeznacza do 70 proc. przychodów na wynagrodzenia, należy dać dyrektorowi swobodę, a jeżeli przekracza, to karać go pozbawieniem kontraktu z NFZ".

Która opcja jest pani najbliższa?

Jestem za pozostawieniem swobody zarządzającemu szpitalem, bo mamy różną sytuację rynkową. Pytanie, czy nadmierne koszty generowane przez kontrakt powinny być w nadzorze właścicielskim, czy kontrolowane przez płatnika. Mam jednak dylematy prawne. Być może jakiś okres przejściowy do momentu uzyskania większej liczby lekarzy byłby wskazany. Te wysokie kwoty, które w mediach wybrzmiewały w kontekście wynagrodzeń lekarzy-kontraktowców - ja takich w swojej pracy nie spotkałam.

Skonsolidowane szpitale mają większy wpływ na negocjacje płacowe, natomiast przy rozdrobnieniu szpitale konkurujące o kadrę robią wszystko, żeby nie zamknąć oddziału i stawki są podbijane. Stąd to właśnie proces konsolidacyjny szpitali będzie regulował stawki. Ograniczenie wynagrodzeń lekarzy może wpłynąć na poprawę sytuacji finansowej podmiotu, ale nie przełoży się wprost na zwiększenie środków w NFZ.

Zdaję sobie sprawę, że wysokość niektórych kwot budzi emocje. Nie mamy narzędzi prawnych, żeby kwestionować ich wielkość, bo nie ma górnego limitu. Jedynymi osobami w szpitalu publicznym, które mają widełki, są dyrektor i zarząd. Systemy europejskie wprowadzają różne ograniczenia.

Czy to nie osłabi zdolności całego systemu ochrony zdrowia? Dziś często mówimy o lekarzach pracujących na kilku etatach. Pojawiają się pomysły, by wprowadzić zakaz pracy w prywatnej ochronie zdrowia, jeśli ktoś pracuje w publicznej. 

Pytanie, co rozumiemy pod pojęciem rozgraniczenia publicznej i prywatnej ochrony zdrowia? Czy rozmawiamy o podmiocie, którego właścicielem jest właściciel prywatny, ale pracuje na kontrakt z NFZ? Czy o gabinecie prywatnym? To są różne zależności. Wyobrażam sobie, że jeżeli byśmy proponowali takie ograniczenia, one będą dotyczyły wszystkich podmiotów, które pracują w oparciu o kontrakt z NFZ. Dla nas płatnik publiczny jest tym wyznacznikiem.

W szpitalach przekształconych w spółki prawa handlowego z właścicielem publicznym od wielu lat są świadczone usługi komercyjne. Widzę problem, bo sporo samodzielny publicznych zakładów opieki zdrowotnej zgłasza się z inicjatywą, żeby im też pozwolić na prowadzenie działalności komercyjnej. U nas w systemie mamy za wiele różnych form prawnych, to wymaga uporządkowania.

Czy zmiany pozwolą leczyć chorobę systemową, czyli to, że do gabinetu lekarza często najpierw idę prywatnie?

E-rejestracja na razie dotyczy tylko świadczeń z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), natomiast rozszerzenie zakresu umożliwi w przyszłości dostanie się do podmiotu publicznego, mam nadzieję, również na zabiegi planowane. Dzisiaj część pacjentów korzysta z dostępu przez gabinet prywatny, natomiast ja naprawdę marzę o takim momencie, w którym poprzez e-rejestrację wszyscy będziemy mogli korzystać z systemu bez tego okrężnego dostępu.

Mam nadzieję, że nie będziemy tracili terminów - mieliśmy sytuacje, że pacjent, do którego dzwoniliśmy z propozycją wcześniejszego zabiegu, mówił, że nie jest przygotowany, bo np. coś sobie zaplanował w życiu zawodowym. Jak widać, nie sama e-rejestracja, ale sprawna, kompleksowa obsługa pacjenta przez podmiot publiczny jest kluczowa.

Bardzo dużo podmiotów już tak działa. Dzisiaj obserwuję pewną konkurencyjność. To spowodowały Krajowa Sieć Onkologiczna i Krajowa Sieć Kardiologiczna. Podmioty zabiegają, żeby pacjent był leczony w ich placówce. Po naszej stronie jako regulatora jest bardzo dużo spraw organizacyjnych w koordynacji pomiędzy POZ-em, AOS-em i szpitalem.

Ma pani cel na koniec kadencji? Badania pokazują, że w 2024 roku średnio czekaliśmy ponad cztery miesiące na wizytę u lekarza.

Nie podam czasu, ale nam zależy, żeby okres oczekiwania był jak najkrótszy. Mamy dyrektor Barbarę Więckowską, która zajmowała się mapami potrzeb zdrowotnych i ma postawione zadanie, żeby zaproponować mechanizmy skracające oczekiwanie. Mam już sygnały z kraju – że odkąd została podniesiona wycena przyjęć pierwszorazowych do poradni, poradnie zaczęły zabiegać o pacjenta pierwszorazowego.

Niektóre wprost wskazują: "brakuje nam pacjentów pierwszorazowych". To krok w dobrą stronę. Dzisiaj możemy się zastanowić, jak to jest w regionach i ile czekamy do danego specjalisty. Będzie duża rozbieżność. Pamiętamy, co niedawno było z endoprotezami i zaćmami, jak znacznie skróciły się kolejki. Jest dużo różnych możliwych działań. W każdym systemie publicznym się ich oczekuje.

Jeżeli chodzi o reformy szpitali, nie ma pani obawy, że to się przemieni w polityczny ciężar? W miejscu, gdzie zlikwidowana zostanie np. porodówka, natychmiast pojawią się politycy opozycji grzmiący, że utrudnia się mieszkańcom dostęp do świadczeń.

Niczego nie narzucam, bo nie minister zdrowia podejmuje decyzje. To właściwość samorządów. Cieszy mnie inicjatywa w Pszczynie - konsorcjum pięciu szpitali o różnych formach własności. Od roku widzą potrzebę kooperacji, dogadywania się i współpracy. Zaproponowali konsorcjum i współpracę co do kadry medycznej, wymiany niektórych usług. To dobra jaskółka.

Co do porodówek, nie mogę podjąć decyzji za właściciela szpitala. Dajemy narzędzie z izbą porodową, czyli nowym świadczeniem: "Opieka położnicza nad pacjentką rodzącą, z całodobowym zabezpieczeniem karetki" – przygotowanie tych narzędzi nadzoruje w resorcie wiceminister Tomasz Maciejewski, doświadczony ginekolog i dyrektor szpitala.

Nie boję się też akcji politycznych. Konsolidacja to wyzwanie, potrzeba wielu rozmów. Dzisiaj już mamy konkretne przykłady w Polsce. Ludzie dzwonią i mówią: "niech pani nasz przykład pokaże, że po konsolidacji radzimy sobie bardzo dobrze". Zmiana oddziałów na dzienne i całodobowe zabezpieczanie świadczeń to droga, którą idą wszystkie kraje. Zdaję sobie sprawę, że czasami łatwiej w sprawie szpitala dogadać się z powiatem, który leży znacznie dalej, niż z powiatem sąsiednim.

Znam to bardzo dobrze z autopsji. W województwie pomorskim pokazaliśmy, że pracując na tych samych wycenach NFZ-u, poukładaliśmy sieć szpitali. Dostosowaliśmy ją do demografii. Porozumieniu w regionie pomógł dialog wojewody, wszystkich właścicieli publicznych, oddziału NFZ-u, marszałka i rektora uczelni.

Tylko co z pacjentem, który boi się, że znikną oddziały szpitala blisko niego?

Dlatego mówiłam o transporcie, który powinien być dobrze zorganizowany. Trzeba nad tym pracować i o tym rozmawiać. Może potrzebne jest nam centrum, które będzie ambulatoryjnie zabezpieczało pierwsze potrzeby i organizowało pomoc w ośrodku wyższej referencyjności. O tym też powinniśmy szczerze rozmawiać, tym bardziej że demografia nie jest korzystna. Liczba szpitali, oddziałów - szczególnie porodówek i pediatrii - powinna wyjść naprzeciw potrzebom, bo będziemy mieli coraz więcej starszej populacji i potrzebne jest przeprofilowanie.

Mamy oddziały internistyczne, niezabiegowe. Mamy opiekę ZOL-owską (Zakłady Opiekuńczo-Lecznicze). Nie wszędzie da się to samo zrobić, musimy spojrzeć na dojazd, na to, gdzie szpital jest zlokalizowany. Być może z punktu widzenia czasu dojazdu będzie racjonalne, żeby zostawić część zabiegową. Dyrektorzy szpitali mają pomysły, jak to zorganizować, ale właściciele często się nie zgadzają, bo to trudne politycznie.

Mamy w Polsce coraz więcej dobrych menadżerów i oni doskonale wiedzą, jak tę sieć ułożyć. Mamy coraz więcej karetek w systemie, więcej punktów stacjonowania, lądowiska. Myślę, że jesteśmy w stanie tę sieć zorganizować, ale nie jesteśmy właścicielem, nie mamy też jednego właściciela publicznego, stąd nasze rozmowy i przygotowane rozwiązania muszą zachęcać do wchodzenia w te procesy zmian.

Czy jest możliwość uruchomienia programu oddłużania najbardziej zadłużonych szpitali, może częściowego umarzania zobowiązań, np. z udziałem BGK?

Przychodzą do nas pytania od szpitali, które się właśnie zrestrukturyzowały i chcą wiedzieć, czy w związku z tym mamy dla nich jakieś nagrody za to, że podjęły trud restrukturyzacji. Pytają, czy nie są poniekąd karane za to, że już nie generują strat. Akcje oddłużenia szpitali były już w Polsce przeprowadzane kilka razy, były programy, z których niektórzy skorzystali, niektórzy nie.

Dzisiaj mamy Fundusz Medyczny - to miliard złotych na infrastrukturę bądź zakup sprzętu, jeżeli organizacja będzie szła w kierunku urealniającym świadczenia w danym regionie. Rozmawiamy z BGK i ministrem finansów na temat pożyczki dla zadłużonych szpitali - puli miliarda złotych w skali roku. Jeszcze nie określiliśmy, czy będzie tu przewidziany jakiś element umorzeniowy. Rozmawialiśmy np. o 10 proc. długów, które miały być umorzone, jeżeli jest zrealizowany program naprawczy.

Ciągle mnie zadziwia, że np. w przypadku szpitala, który generuje na przykład 50 tysięcy dziennie odsetek i kosztów, które płaci zewnętrznej firmie, jest nam łatwiej wyrazić zgodę na oddłużenie i wspomóc z zewnątrz, niż podjąć trud reorganizacyjny. Wolałabym, żeby te pieniądze były przeznaczane na leczenie pacjentów. Jednak wybór, żeby to zrolować, przeciągnąć w czasie i nie podejmować niepopularnych decyzji, jest bardziej powszechny.

Pamiętam, jak kiedyś spłaciłam w imieniu szpitala dług firmie i zamiast zadowolenia była wściekłość, bo odebrałam jej możliwość zarabiania na ustawowych odsetkach od przeterminowanego długu. 

Pani resort powstał w aurze niepartyjności. Czy to jest wada, czy zaleta w kontekście relacji z prezydentem Nawrockim?

Dla mnie to zaleta. Dzisiaj mam możliwość rozmawiania z otoczeniem prezydenta, z jego doradcą, bez obarczenia polityką. Rozmawiamy racjonalnie o systemie. Nie zawsze musimy się zgadzać, ale nasze połączenie - lekarz, prawnik, ekonomista - pozwala ze sobą rozmawiać i wymieniać argumentami. Nie przyszłam nikogo rozliczać, przyszłam zdiagnozować stan systemu i rozmawiać z ekspertami, niezależnie od strony politycznej.

Długofalowe strategie ochrony zdrowia w Europie są wypracowywane ponad podziałami politycznymi. Dzisiaj widzimy, że obronność, ale też właśnie zdrowie idą innymi torami, bo chcielibyśmy mieć odporny system ochrony zdrowia, który byłby w gotowości i zabezpieczył Polaków. Dla mnie to zaleta, a nie przeszkoda. Dla swoich pomysłów będziemy się starali pozyskać jak największe poparcie, bo część z nich wymaga przyjęcia ustaw. Chciałabym, żeby nie tylko parlament, ale również prezydent, zaakceptował nasze propozycje.

Rozmawiali Tomasz Żółciak i Grzegorz Osiecki, dziennikarze money.pl