Kontrola ZUS. Zakwestionowano blisko 36 tysięcy wypłaconych zasiłków chorobowych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził w ubiegłym roku 609,4 tys. kontroli osób posiadających zwolnienia lekarskie. _ Zakwestionowano 35,7 tysięcy zaświadczeń o niezdolności do pracy (L4) i jednocześnie wydano decyzje wstrzymujące dalszą wypłatę zasiłków chorobowych - _informuje ZUS. Kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków w 2014 roku osiągnęła 18,6 mln zł.

ZUS dwutorowo sprawdza Polaków na chorobowym. Kontroluje ich zarówno pod kątem prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy, jak i pod kątem tego, jak wykorzystują zwolnienia lekarskie. Przedstawiciel ZUS może sprawdzić nas w domu, czy faktycznie chorujemy czy symulując, wykorzystujemy L4 by wyremontować mieszkanie.

Zgodnie z najnowszymi danymi, od stycznia do grudnia 2014 r. roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził 609,4 tys. kontroli osób posiadających zaświadczenie lekarskie - L4.

W konsekwencji wydanych zostało 35,7 tys. decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych. Kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków w 2014 roku osiągnęła 18,6 mln zł.

Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nakłada na Zakład Ubezpieczeń Społecznych również obowiązek obniżenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w przypadku, gdy _ ustał tytuł ubezpieczenia _.

Wysokość świadczenia jest ograniczana w tym przypadku do 100 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w kraju. Z tego powodu w 2014 r. obniżono wypłaty o niemal 152 mln zł dla 211 tys. osób

Kolejnym z powodów ograniczenia wysokości wypłacanego świadczenia chorobowego jest opóźnienie w przekazaniu zwolnienia lekarskiego pracodawcy. Świadczenie w zmniejszonej kwocie wypłacane jest od ósmego dnia niezdolności do pracy do czasu dostarczenia zwolnienia. Kwota ograniczonych z tego tytułu w ubiegłym roku świadczeń wyniosła 6,5 mln zł.

Łącznie przez rok 2014 r. ZUS wstrzymał lub obniżył świadczenia chorobowe na sumę blisko 177 mln zł. W całym 2013 r. natomiast ZUS wstrzymał i zmniejszył zasiłki w kwocie 212,2 mln zł.

Warto tutaj podkreślić, że wydatki z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych na świadczenia związane z _ chorobowym _, od kilku lat z rzędu przekraczają 30 mld złotych. Kwota ta stanowi równowartość blisko 2 proc. polskiego PKB.

Polacy chorują na potęgę i kryzys wcale tego nie zmienił. Jak wynika ze statystyk ZUS (ostatnie pełne dane za 2013 rok) rocznie liczba wszystkich dni na L4 w ciągu minionych lata waha się od 240 do 254 mln. Liczba zwolnień ostatnio znacząco przekracza 19 mln rocznie.

Średnie zwolnienie lekarskie trwa około 13 dni.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może skontrolować zarówno zasadność jaki i prawidłowość wystawiania zwolnienia lekarskiego. Kontrola taka może być przeprowadzona przez lekarza orzecznika ZUS, który sprawdza, czy informacje podane na druku zwolnienia lekarskiego (ZUS ZLA)
, są zgodne ze stanem faktycznym. Prawo przeprowadzania kontroli wykorzystania zwolnień lekarskich mają również pracodawcy zatrudniający powyżej 20 osób.

Reasumując, kontrolę mogą zlecić lub ją przeprowadzić:

• pracodawcy/płatnicy składek
• wydziały ZUS zajmujące się wypłatami zasiłków chorobowych, lekarze orzecznicy ZUS,
• instytucje właściwe danego państwa, które zajmują się wypłatami świadczeń, a także pracodawca osób migrujących za pracą na terenie Unii Europejskiej.

Osobie wybranej do kontroli losowo lub podejrzewanej o nadużywanie prawa do chorobowego, ZUS wysyła wezwanie listem poleconym, za zwrotnym poświadczeniem odbioru, ze wskazaniem terminu badania przez lekarza orzecznika, konsultanta lub dostarczenia wyników badań.

Wezwany ma obowiązek udostępnienia posiadanej dokumentacji medycznej lekarzowi przeprowadzającemu badanie. Jeżeli prześwietlany uniemożliwi przeprowadzenie badania lub nie dostarczy wyników badań w określonym terminie - zaświadczenie lekarskie, będące przedmiotem kontroli z automatu traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Podczas kontroli, lekarz działający z ramienia ZUS może:

• przeprowadzić badanie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu,
• skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS,
• zażądać od lekarza, dentysty, felczera, który wystawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia dokumentacji medycznej, udzielenia wyjaśnień i informacji w badanej sprawie
• zlecić wykonanie dodatkowych badań w ściśle określonym terminie.

Lekarz stwierdza, czy niezdolność do pracy została prawidłowo orzeczona na druku ZUS ZLA innymi słowy czy L4 wystawiono zasadnie czy nie. Jeżeli lekarz ZUS ustali, że nie, to lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/k, które jest traktowane na równi z zaświadczenie lekarskim o braku przeciwwskazań do podjęcia pracy na danym stanowisku i - wręczane ubezpieczonemu. Osobiście musi je dostarczyć pracodawcy.

Gdy będący na L4 unika kontroli, lub nie dostarczy wyników badań, ZUS wydaje decyzję o odmowie, braku prawa do zasiłku chorobowego. Kopia takiej decyzji trafia automatycznie do pracodawcy.

Sąd Najwyższy w swoim orzecznictwie uznał, że każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Uznał, że pojęcie _ praca _ należy rozumieć bardzo szeroko, jest to więc także wykonywanie czynności na podstawie różnych stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym, jak również prowadzenie własnej działalności gospodarczej.

Z orzecznictwa wynika, że o tym czy wykonywane czynności mogą być uznane za _ pracę _ decyduje nie tylko charakter stosunku prawnego, na podstawie którego są wykonywane, ale także rodzaj tych czynności. W związku z tym remont mieszkania, grzebanie przy aucie albo sprzątanie domu też nie przejdą.

Jak wynika z orzeczeń Sądu Najwyższego jedynie _ wykonywanie formalnoprawnych czynności związanych z funkcjonowaniem firmy _ w czasie chorobowego osoby prowadzącej działalność, nie powoduje utraty przez nią prawa do zasiłku. Chodzi tu przede wszystkim o czynności, których nie może zaniechać w okresie choroby osoba prowadząca działalność jednoosobowo i będąca jednocześnie pracodawcą, niezbędnych do funkcjonowania firmy (np. podpisywanie, ale nie sporządzanie dokumentów finansowych). Taka wymuszona okolicznościami sporadyczna aktywność - zdaniem sądu - w niektórych przypadkach może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego.

W sytuacji, gdy z ustaleń kontroli wynika, że w czasie chorobowego pracownik wykonywał czynności niezbędne dla zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, gdyż nie było innych domowników mogących wykonać te czynności (np. zakup podstawowych artykułów spożywczych, realizacja recept na leki) nie można uznać, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, nawet w przypadku adnotacji na zwolnieniu lekarskim _ chory powinien leżeć _.

Nie może być też podstawą do pozbawienia prawa do świadczenia wyjazd na okres leczenia do rodziny, jeżeli chory wskazał pracodawcy miejsce pobytu.

W przypadku zakwestionowania przez kontrolerów zwolnienia i prawa do zasiłku chorobowego, pracownik musi go zwrócić (w kwocie brutto). W decyzji wskazany zostaje numer konta bankowego ZUS, na które powinien wpłacić nienależnie pobrany zasiłek.

W związku z tym, że w tych przypadkach do zwrotu zasiłku jest zobowiązany pracownik, pracodawca nie dokonuje korekty dokumentów.

Czytaj więcej w Money.pl

• 6 tys. zł dla przyszłej mamy? To wciąż możliwe, ale będzie trudniej
• Dymisja w ZUS efektem tajnego raportu?
• Prezes ZUS podał się do dymisji. Przez afery i... urodziny?
• Tyle zabierają ci z każdej wypłaty