Ubezpieczenia. PZU odmówiło choremu na nowotwór zwrotu kosztów leczenia. Zmiana po interwencji UOKiK

Ogólne Warunki Umów to z reguły bardzo długie dokumenty, które przesądzają o tym, do czego tak naprawdę zobowiązany jest ubezpieczyciel wobec swego klienta. Kto ma za sobą choć jedną lekturę OWU, ten wie, że dokument wprost roi się od specjalistycznych sformułowań, wartości liczbowych, i niestety, wyłączeń. "Odszkodowanie należy się pod warunkiem, że zaistniało zdarzenie X, ale nie dotyczy sytuacji, gdy zajdzie okoliczność Y" – i przez cały czas w podobnym tonie.

Nie oszukujmy się – to nie po to, by ubezpieczony czuł się bezpieczniej czy pewniej. Dzięki wyłączeniu odpowiedniej liczby okoliczności, po zaistnieniu wypadku ubezpieczyciel może rozłożyć ręce i powiedzieć: no cóż, ale w tych warunkach odszkodowanie nie należy się. Było blisko, ale niestety nastąpił taki a taki wyjątek.

Taka nieprzyjemna sytuacja spotkała mężczyznę, który ubezpieczył się na okoliczność choroby nowotworowej i specjalistycznego leczenia, ale gdy wniósł do Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń SA o zwrot kosztów terapii, otrzymał decyzję odmowną.

Mężczyzna był chory, leczył się, ale to nie wystarczyło. Okazało się, że według definicji zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia chemioterapią jest tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie.

Chory poskarżył się prezesowi UOKiK. Ten wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk – informuje PAP.

Ubezpieczyciel zadeklarował, że zmieni definicję chemioterapii w OWU na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną. Gdyby się na to nie zdecydował, UOKiK nałożyłby na niego karę.

- Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia – powiedział, cytowany w komunikacie, prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Tomasz Chróstny.

Po negocjacjach prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako "metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC" z wyłączeniem, że "ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego".

W nowej definicji nie ma już więc ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków - podkreślił UOKiK.

PZU rozliczy się z dawnymi klientami

Urząd poinformował, że osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.

UOKiK przypomniał, że zajmował się podobną sprawą w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. W 2013 r. Sąd Apelacyjny utrzymał prawie 4 mln zł kary dla spółki za wprowadzanie konsumentów w błąd.