Ubezpieczenia. PZU odmówiło choremu na nowotwór zwrotu kosztów leczenia. Zmiana po interwencji UOKiK
Cóż z tego, że pacjent ubezpieczył się na okoliczność specjalistycznego leczenia, skoro na koniec usłyszał, że nie dostanie odszkodowania, gdyż przyjmuje chemioterapię doustnie. Dla PZU jedyną "właściwą" metodą podawania chemioterapii była droga pozajelitowa. Prezes UOKiK nakazał firmie zmianę warunków umowy.
PZU bardzo ograniczył rozumienie pojęcia "chemioterapia"
Ogólne Warunki Umów to z reguły bardzo długie dokumenty, które przesądzają o tym, do czego tak naprawdę zobowiązany jest ubezpieczyciel wobec swego klienta. Kto ma za sobą choć jedną lekturę OWU, ten wie, że dokument wprost roi się od specjalistycznych sformułowań, wartości liczbowych, i niestety, wyłączeń. "Odszkodowanie należy się pod warunkiem, że zaistniało zdarzenie X, ale nie dotyczy sytuacji, gdy zajdzie okoliczność Y" – i przez cały czas w podobnym tonie.
Nie oszukujmy się – to nie po to, by ubezpieczony czuł się bezpieczniej czy pewniej. Dzięki wyłączeniu odpowiedniej liczby okoliczności, po zaistnieniu wypadku ubezpieczyciel może rozłożyć ręce i powiedzieć: no cóż, ale w tych warunkach odszkodowanie nie należy się. Było blisko, ale niestety nastąpił taki a taki wyjątek.
Taka nieprzyjemna sytuacja spotkała mężczyznę, który ubezpieczył się na okoliczność choroby nowotworowej i specjalistycznego leczenia, ale gdy wniósł do Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń SA o zwrot kosztów terapii, otrzymał decyzję odmowną.
Wyrok TSUE, o którym mało kto mówi. Możesz odzyskać tysiące złotych od banku
Mężczyzna był chory, leczył się, ale to nie wystarczyło. Okazało się, że według definicji zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia chemioterapią jest tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie.
Chory poskarżył się prezesowi UOKiK. Ten wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk – informuje PAP.
Ubezpieczyciel zadeklarował, że zmieni definicję chemioterapii w OWU na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną. Gdyby się na to nie zdecydował, UOKiK nałożyłby na niego karę.
- Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia – powiedział, cytowany w komunikacie, prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Tomasz Chróstny.
Po negocjacjach prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako "metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC" z wyłączeniem, że "ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego".
W nowej definicji nie ma już więc ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków - podkreślił UOKiK.
PZU rozliczy się z dawnymi klientami
Urząd poinformował, że osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.
UOKiK przypomniał, że zajmował się podobną sprawą w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. W 2013 r. Sąd Apelacyjny utrzymał prawie 4 mln zł kary dla spółki za wprowadzanie konsumentów w błąd.
