Gorąco wokół zarobków lekarzy. "Konieczna jest zmiana systemu waloryzacyjnego"

Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, money.pl: Ile powinien zarabiać lekarz w Polsce? Pytamy o górny pułap, bo wcześniej była dyskusja o tym, że zarabiał za mało, a teraz zaczyna się dyskusja, czy już nie zarabia za dużo.

Izabela Leszczyna, ministra zdrowia: Odpowiedź nie jest prosta. Lekarz powinien dobrze zarabiać i dobrze zarabia. Tylko w tym roku podwyżki przekroczą 14 proc., podczas gdy inflacja wynosi 4 proc., a skumulowany wzrost podwyżek dla pracowników medycznych od roku 2022 wynosi ponad 44 proc. Ponadto trudno zestawiać czy porównywać np. wykonanie przeszczepu serca przez kardiochirurga, powiedzmy, z powszechniejszym świadczeniem niezabiegowym. Dlatego ustalenie górnego pułapu zarobków lekarzy byłoby trudne.

Moim zdaniem ważniejsze jest stworzenie systemu, w którym lekarz pracuje w jednym szpitalu, ewentualnie dyżuruje w innym. To pozwoliłoby wrócić do zasady, że lekarz jest związany z konkretnym szpitalem, z konkretnymi pacjentami, za których odpowiada - od prehabilitacji, przez operację i po niej, gdy ocenia stan pacjenta na drugi, a może trzeci dzień.

Tylko czy to realne, jeżeli najwyżej kwalifikowani lekarze są de facto na kontraktach z wieloma szpitalami?

Wolałabym, żeby lekarz na jednym kontrakcie, w jednym szpitalu, zarobił dobre pieniądze, a nie pracował na kilku kontraktach, a niestety takich przypadków mamy sporo. To jest po prostu niebezpieczne dla pacjenta i wbrew jego interesowi, bo lekarz go operuje, a na drugi dzień często nawet go nie widzi po skomplikowanej operacji, bo w tym czasie jest już w innym szpitalu. To także wbrew interesowi lekarza, który sporo czasu spędza w samochodzie, pokonując setki kilometrów, zamiast zregenerować siły przed kolejnym dniem pracy. Stąd, istotne jest tworzenie szpitali wyspecjalizowanych, z bardzo dobrą wysoko wykwalifikowaną kadrą i wysoką jakością opieki medycznej.

Szykujecie ustawę, która to wyreguluje?

Pracujemy nad tym. Pierwszym krokiem będzie ustawa, która niebawem trafi do Sejmu, ale zmiany w systemie ochrony zdrowia muszą być rozpisane na lata, nie na miesiące. Elementem tych zmian będzie także odpowiednie opisanie kontraktu, które lepiej połączy lekarza z pacjentami, których leczy. Lekarz nie może być jak komiwojażer, który z walizką jeździ do różnych, często odległych szpitali. Jestem też przeciwniczką kontraktów, w których wpisany jest procent od procedury, bo wtedy lekarz staje się wykonawcą procedur, za którymi nie widać pacjenta.

Ale jak ten system odkręcić, skoro dzisiaj dużo ludzi odnosi bardzo duże korzyści z tego, że jest tak skonstruowany?

Korzyści powinny być ukierunkowane przede wszystkim na pacjenta. Jedyną receptą jest konsolidacja wysokospecjalistycznych procedur, w tym onkologicznych i kardiologicznych. I to stanie się dzięki sieciom: onkologicznej i kardiologicznej. Temu ma służyć także transformacja sieci szpitali, które będą gwarantowały dostępność i lepszą jakość.

Transport pacjenta do takich szpitali odbywa się na koszt systemu ochrony zdrowia - transportem sanitarnym płaconym przez NFZ lub podmiot leczniczy finansowany przez NFZ. Małe szpitale powiatowe są bardzo ważne i muszą zostać w sieci zabezpieczenia szpitalnego, ale muszą też jak najlepiej dopasować się do potrzeb zdrowotnych pacjentów. Tam rodziny potrzebują opieki długoterminowej dla swoich bliskich, oddziałów chorób wewnętrznych z dobrą diagnostyką, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i oczywiście POZ-ów, czyli lekarzy rodzinnych.

Nie ma pani obawy, że tymi zapowiedziami wywoła burzę w obszarze zdrowia? Zaraz wrócą argumenty o zwijaniu oddziałów szpitalnych i przykręcaniu kurka z pieniędzmi na kadry medyczne, których potrzebujemy.

Kto powinien być beneficjentem systemu ochrony zdrowia?

Pacjent, wiadomo.

Dziękuję bardzo. Tak jak apteka nie ma być dla aptekarza, tak szpital nie może być dla lekarza. Apteka musi być dla pacjenta i szpital musi być dla pacjenta. Czy państwo, jako odpowiedzialne media, będziecie wspierać dotarcie do pacjentów i prawdziwą opowieść o tym, że te zmiany mają służyć temu, żeby pacjent dostał lepszą jakość opieki? Bo zmiana, o której mówię, ma polegać na jednym, że bez względu na miejsce zamieszkania, każdy z nas będzie tak samo leczony, gdy zachoruje na nowotwór, gdy dostanie udaru, zawału lub gdy musi mieć operację biodra czy kolana.

Zgodziliśmy się co do tego, że na obronę narodową mamy wydawać 5 proc. PKB i nikt tego nie krytykuje. Zadania MON są dzisiaj trochę wyjęte spod ognia codziennej walki i krytyki politycznej. Marzy mi się, by podobna zgoda była odnośnie do systemu ochrony zdrowia.

Ale pani też ma tzw. ustawę nakładową, wyznaczającą kurs na 7 proc. PKB na zdrowie. Aktualnie wydajemy więcej, niż jest w tej ustawie.

Zgoda. Natomiast każde pieniądze można wydać racjonalnie albo nieracjonalnie. W zapowiedzi premiera wyraźnie było słychać, że będziemy wydawać pieniądze na system ochrony zdrowia racjonalnie. "Racjonalnie" to znaczy, że strumień ma popłynąć w stronę pacjenta i temu między innymi służyła ogłoszona przeze mnie tegoroczna rekomendacja.

Mówimy przede wszystkim o podwyżkach dla kadr medycznych. Z trzech dostępnych wybrała pani najwyższy wariant podwyżkowy w tej rekomendacji.

Nie, to nie jest najwyższy wariant podwyżkowy. Wariant podwyżkowy w pierwszym, drugim i trzecim wariancie rekomendacji jest identyczny. Na podwyżki w skali 12 miesięcy musimy przeznaczyć 9,1 mld zł. Do tego zobowiązuje nas ustawa z 2022 roku. Kolejne miliardy to środki na zapłatę nadwykonań i zwiększenie wolumenu świadczeń - zaczynamy od kilku procent w skali roku, czyli podnosimy możliwość przyjęcia kolejnych pacjentów oraz podnosimy wyceny. Zwiększamy wyceny tam, gdzie są za niskie - w ginekologii, neurologii, psychiatrii.

To ile będzie więcej świadczeń wykonanych dzięki takiemu dofinansowaniu?

To zależy od rodzaju świadczeń, ale wyższa wycena jest zawsze zachętą do realizacji większej liczby procedur, czyli przyjęcia większej liczby pacjentów. Same ryczałty w 2024 r. są wyższe niż w 2023 r. o 2,5 mld zł. W tym roku dokładamy jeszcze 300 mln zł dla szpitali powiatowych 1. i 2. poziomu w sieci. Mamy nielimitowane przyjęcia w AOS-ach.

Można by powiedzieć, że skoro mamy nielimitowane przyjęcia, to właściwie nie powinno być kolejek. Lekarze mogą przyjąć wszystkich pacjentów, bo NFZ za wszystko zapłaci. Ale kolejki od czasu zniesienia limitów zmniejszyły się o 0,6 pkt proc., czyli prawie wcale. Dlaczego?

Bo specjalista przyjmuje pacjenta pierwszy raz, potem leczy go przez kolejny rok, dwa lata i dłużej, bo wiele chorób zostaje z nami na zawsze. Ten pacjent pozostaje w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i takich pacjentów z chorobami przewlekłymi jest coraz więcej, bo nasze społeczeństwo się starzeje.

Konsekwencją jest to, że pacjenci pierwszorazowi, bez postawionej diagnozy, czekają w długiej kolejce. Nasz pomysł na rozwiązanie tego problemu polega na tym, że specjalista musi zdiagnozowanego pacjenta z ustawionym leczeniem 'oddać' do podstawowej opieki zdrowotnej.

Kolejki miały też częściowo skrócić propozycje zdrowotne zawarte w słynnych "100 konkretach na 100 dni". Miał być centralny system rezerwacji SMS-owej, zniesienie limitów NFZ w lecznictwie szpitalnym, powiatowe centra zdrowia. Niczego jeszcze nie wdrożyliście.

Wdrożyliśmy cały szereg konkretów, takich jak finansowanie in vitro, dostęp do znieczulenia okołoporodowego, badania prenatalne bez limitu wieku oraz wiele innych zmian ważnych dla pacjentów. A pilotaż centralnej e-rejestracji trwa od jesieni ubiegłego roku. Już dzisiaj w wielu miejscach można zapisać się poprzez ten system na mammografię, cytologię lub do kardiologa. Od stycznia 2026 roku cała kardiologia, mammografia i cytologia stopniowo wchodzi w centralną rejestrację. A od połowy przyszłego roku, jeśli ci świadczeniodawcy nie będą w centralnej rejestracji, nie będą mogli być finansowani przez NFZ.

A powiatowe centra zdrowia, zniesienie limitów NFZ?

Znieśliśmy limity w opiece hospicyjnej. Ustawa, o której już mówiłam, to pierwszy krok ustrojowej zmiany, jeśli chodzi o szpitale. Ona jest konieczna, żebyśmy mogli iść dalej z odwracaniem piramidy świadczeń, a to jest konieczny warunek do zniesienia limitów w lecznictwie szpitalnym.

Niestety, zniesienie limitów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej pokazało, że to nie jest panaceum na wszystko. Mówiłam, że kolejki prawie nie drgnęły. Natomiast ustawa, którą przedstawię Radzie Ministrów w tym tygodniu, mówi, że kilka podmiotów może prowadzić jeden szpital. To ratunek, np. dla Leska, w którym usiłujemy uratować szpital. Ale do tanga trzeba dwojga - szpital musi także podjąć działania restrukturyzacyjne, a tamtejszy samorząd musi go wspierać.

Ile jest porodów w szpitalu Lesku?

W zeszłym roku było niecałe 200 porodów - 198. A eksperci twierdzą, że im mniej porodów, tym większe niebezpieczeństwo dla kobiety rodzącej. Mimo to Lesko będziemy ratować, bo sieć porodówek musi zapewniać dostępność w określonej odległości i określonym czasie dojazdu. Konsultant krajowa ds. ginekologii i położnictwa prof. Ewa Wender-Ożegowska i prof. Wanda Różańska-Walędziak opracowują mapę porodówek o różnych poziomach referencyjności.

Jeśli dojazd trwa dłużej niż 30 minut, taka porodówka musi pozostać. Ale jeśli samorząd uzna, że chce pozostawić tylko oddział ginekologiczny bez położniczego - z powodu małej liczby porodów, to w takim szpitalu musi być całodobowy dyżur położnej i specjalna karetka.

Ile jest dziś porodówek w Polsce, a ile może być po szykowanych przez panią zmianach?

W roku 2024 sprawozdano 324 porodówki. Od kilku lat, także w czasach moich poprzedników, liczba oddziałów położniczych spada, bo rodzi się znacznie mniej dzieci.

Te same zasady dotyczące konsolidacji będą dotyczyły innych oddziałów szpitalnych?

Jeśli zapytamy kogoś, czy chce mieć operację w szpitalu, w którym jest ona wykonywana raz na jakiś czas albo przez lekarza, który przyjeżdża raz w tygodniu i zaraz po zabiegu wyjeżdża, czy może woli taką operację w świetnie wyposażonym szpitalu przeprowadzoną przez lekarza, który wykonuje takie zabiegi codziennie, zna swoich pacjentów i może sprawdzić, jak ich organizm reaguje na zabieg, to zapewniam, że wybierze drugą opcję.

Jeśli w dodatku zapewnimy transport osobom, które tego potrzebują, to mamy samych wygranych: dobrze zaopiekowanych pacjentów, wypoczętych lekarzy, no i racjonalnie wydawaną składkę zdrowotną. Najdroższe w szpitalu jest bowiem puste łóżko, a mamy wiele oddziałów obłożonych, np. w 40 proc.

Kiedy miałyby wejść w życie te zmiany?

Ustawę o funkcjonowaniu szpitali podzieliliśmy na dwa kroki. Za chwilę Rada Ministrów będzie przyjmowała pierwszą część tej zmiany. Da ona szansę szpitalom takim jak Lesko, żeby przetrwać, połączyć się z innym szpitalem, żeby lepiej funkcjonować, skonsolidować pewne działania.

Druga część, razem z mechanizmem finansowym, nad którym pracujemy obecnie z Ministerstwem Finansów, pozwoli oddłużyć szpitale, ale tylko te, które wejdą na ścieżkę restrukturyzacji. Następny element zmian systemowych to ustawa o minimalnym wynagrodzeniu.

To, co powinniśmy zrobić, to spłaszczenie różnicy między trzema grupami pielęgniarek. Pielęgniarki dostają trzy różne wynagrodzenia, wykonując często tę samą pracę. Różnica sięga nawet 3 tys. zł. To nie służy dobrym relacjom w pracy. Chcę też, żeby nowa ustawa podwyżkowa obowiązywała od 1 stycznia, a nie jak dziś od 1 lipca.

Od 1 stycznia 2027 roku?

Płace medyków są już objęte waloryzacją do połowy 2026 roku. Konieczna jest także zmiana systemu waloryzacyjnego. Dzisiaj jest on postawiony na głowie. Minimalne wynagrodzenie zasadnicze kadr medycznych - czyli bez stażu, bez premii, bez nagród, bez dodatków, itd. - odnosimy do średniego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, które wszystkie te dodatkowe elementy już zawiera. W takiej wersji ustawa jest nie do utrzymania.

Ustawa jest z 2017 roku i była zaplanowana na pięć lat, by w tym czasie wynagrodzenia w obszarze zdrowia dogoniły wynagrodzenia w innych działach gospodarki. W połowie 2022 roku moi poprzednicy z PiS, mając ponad 25 mld zł nadwyżki w NFZ, która wynikała z tzw. zdrowotnego długu covidowego, nie tylko przedłużyli obowiązywanie tej ustawy, ale wprowadzili zasady, zgodnie z którymi dynamika wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia jest wyższa niż dynamika przyrostu składki zdrowotnej.

To jeśli nie do średniego wynagrodzenia w gospodarce, do czego w takim razie będą odnoszone wynagrodzenia kadr medycznych po zmianach?

Mamy kilka różnych już funkcjonujących wskaźników. To może być wskaźnik wzrostu wynagrodzeń w sferze budżetowej, bo przecież finansujemy płace pracowników medycznych z pieniędzy publicznych.

Pani chce nowelizacji tej ustawy, by wyhamować tempo podwyżek, które coraz mocniej ciążą na finansach państwa. Tylko dlaczego związkowcy mieliby się na to zgodzić? Tym bardziej że prezydent-elekt Karol Nawrocki dobrze żyje ze związkowcami i może opowiedzieć się po ich stronie, wskutek czego nowelizacja upadnie.

Nie wierzę, że jakikolwiek prezydent poświęci zdrowie pacjentów na rzecz dobrych relacji z jakąkolwiek grupą zawodową. Ja też zawsze będę bronić prawa do godnych płac pielęgniarek i lekarzy, ale nie możemy w tym wszystkim zgubić pacjenta. Mamy określony przyrost składki zdrowotnej.

Jeśli podtrzymujemy, że składka to 9 proc., a nie jak w Niemczech 14 proc., i że dla pacjenta każda wizyta u lekarza czy pobyt w szpitalu mają pozostać bezpłatne, a rozumiem, że co do tego jest zgoda ogólnonarodowa, to musimy znaleźć racjonalne rozwiązania. Tym bardziej że finansujemy coraz więcej bardzo drogich terapii, najnowszych technologii medycznych i nie chcemy z tego rezygnować.

W tym roku mieliśmy założonych 18,3 mld zł dotacji z budżetu na NFZ, a już poszło 22 mld zł. Ile jeszcze budżet będzie musiał wysupłać? Prezes Agencji Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji mówił, zdaje się, o dodatkowych 11 mld zł.

Zgodnie z naszą rekomendacją 2,5 mld zł jest w NFZ, pochodzi z tzw. funduszu zapasowego, dlatego od tych dodatkowych 11 mld zł te 2,5 mld zł trzeba odjąć. Zostaje więc około 8,5 mld zł - i to będzie ta dodatkowa dotacja budżetowa do NFZ- u.

I tyle wystarczy do końca roku?

Musi. Za świadczenia nielimitowane płacimy i to się nie zmieni. Ale są takie zabiegi, przy których koszty zmienne są dużo niższe, więc przy procedurach limitowanych naprawdę można zapłacić mniej. Ale są takie, gdzie koszty zmienne są wysokie - tam za procedury limitowane płaciliśmy 80, a nawet 90 proc. Każdy dyrektor w rozmowie bez mikrofonów i kamer mówi, że to absolutnie wystarcza na pokrycie kosztów świadczeń.

Minister Domański wie już, ile dołoży i podpisze się w końcu pod planem finansowym NFZ?

To jest pytanie do ministra finansów. Dla mnie kluczowe jest to, że plan realizujemy. W ustawie jest mowa o tym, że jak tego podpisu nie ma, to realizujemy plan w takiej wersji, w jakiej jest. Jeśli ogłosiłam rekomendację i w lipcu popłyną pieniądze bez tego podpisu, to znaczy, że naprawdę możemy spać spokojnie.

Jak będzie wyglądał budżet na przyszły rok? Jaka będzie dotacja z budżetu?

Rozmawiamy dopiero o parametrach makroekonomicznych na przyszły rok. W zeszłym roku mieliśmy obowiązek przeznaczyć 6,2 proc. w stosunku do PKB sprzed dwóch lat i przeznaczyliśmy więcej - w sumie 6,85 proc. W odniesieniu do tegorocznego PKB byłoby to 5,79 proc. W 2026 roku ustawa nakładowa mówi, że to ma być 6,8 proc. PKB i zapewniam, że nie będzie mniej.

Mimo wszystko mamy permanentną lukę w zdrowiu. Autorzy opracowania na ten temat szacują, że w przyszłym roku może sięgnąć nawet 50 mld zł.

Spłacamy covidowy dług zdrowotny, bo ludzie w 2020, 2021 i 2022 roku się nie leczyli w naturalnej skali z chorób przewlekłych, onkologicznych, kardiologicznych. To stąd wzięła się poduszka finansowa w NFZ, która pozwoliła na hojne podwyżki z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu. Ale dzisiaj musimy nadrobić te zaległości w leczeniu.

Na to nakładają się dwie kolejne rzeczy. Jesteśmy starzejącym się i dłużej żyjącym społeczeństwem. A tym samym koszty systemu rosną. Do tego technologie medyczne - programy lekowe są nieprawdopodobnie skuteczne, ale bardzo drogie. Niektóre terapie genowe kosztują nawet 5 mln zł dla jednego pacjenta. Ludzie też chodzą do lekarzy coraz częściej, bo mają coraz wyższą świadomość. To bardzo dobrze, ale musimy to sfinansować.

W takim razie dlaczego kiedy przyszła sprawa przegłosowania obniżenia przedsiębiorcom składki zdrowotnej od 2026 roku, a więc wyjęcia kolejnych miliardów z ochrony zdrowia, pani zagłosowała "za"? Zwyciężyła polityczna kalkulacja? Zresztą prawdopodobnie czeka panią ponownie taki dylemat, bo po wecie Andrzeja Dudy koalicja chce wrócić do sprawy składki.

Nie kierowała mną żadna polityczna kalkulacja. Moja umowa z ministrem finansów była taka, że jeśli ten ubytek składki będzie taki, jak jest szacowany, to wpisujemy z powrotem do budżetu państwa finansowanie ratownictwa medycznego. Moje głosowanie było głosowaniem za tym, żeby ratownictwo medyczne było finansowane z budżetu państwa. To na stałe odciąża NFZ. Innymi słowy, pacjent nie odczułby zmiany.

Jeśli po rekonstrukcji rządu znów zawnioskujemy o wywiad z ministrem zdrowia, to zrobimy ten wywiad z panią?

Każdy minister w każdym momencie jest gotowy do złożenia dymisji. To zawsze jest decyzja pana premiera.

Albo samego ministra. A swego czasu krążyły plotki, że jest pani bliska rezygnacji.

Mam tu jeszcze bardzo dużo do zrobienia i nigdzie się stąd nie wybieram.

W ramach premierowskich zapowiedzi o odchudzaniu rządu, ile by pani "odstrzeliła" swoich wiceministrów?

W moim ministerstwie mam pięciu. Wydaje mi się, że biorąc pod uwagę skalę zadań, to pewnie ja bym nie szukała optymalizacji akurat tutaj. Ale absolutnie oddaję się do dyspozycji premiera - zarówno jeśli chodzi o moją osobę, jak i wszelkie inne decyzje dotyczące wiceministrów.

Rozmawiali Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl