Niekontrolowany scenariusz w NFZ podłoży minę pod budżet?

Od tego roku Plan finansowy NFZ jest włączany do Stabilizującej Reguły Wydatkowej (SRW), której celem jest ustalenie limitu wydatków finansów publicznych gwarantującego zmniejszanie deficytu. Z kolei w wydatkach NFZ w przeciągu ostatnich dziesięciu lat coraz więcej zakresów świadczeń zostało objętych tzw. finansowaniem bezlimitowym. Oznacza to de facto obowiązek zapłaty na rzecz świadczeniodawcy bez względu na wartość zawartej umowy.

A jednocześnie, jak tłumaczy Wojciech Wiśniewski, ekspert do spraw zdrowia, zgodnie z przewidywaniami sprzed dwóch lat bardzo szybko rośnie uzależnienie NFZ od dotacji z budżetu. W tym roku aż 20 proc. środków pochodzić będzie z tego źródła.

– W ciągu ostatnich lat doszło do bardzo dużego wzrostu wydatków niemożliwych do prognozowania. 10 lat temu świadczeniami nielimitowanymi były onkologia, świadczenia dla noworodków. Od 2018 r. dochodzą kolejne kategorie świadczeń o bardzo dużej wartości, niemożliwe do prognozowania. Jednocześnie doszło do daleko idącej niegospodarności, typu program nieodpłatnych leków czy zniesienie limitów w AOS, co nie przyniosło efektu w postaci skrócenia kolejek – podkreśla Wiśniewski.

I tak jeszcze w 2014 r. kwota środków wydatkowanych na świadczenia nielimitowane wyniosła ok. 5,8 mld zł (przy planie wydatków na poziomie 64,5 mld zł, obejmującym jedynie położnictwo, neonatologię oraz zawały serca). Tymczasem w 2025 r. wydatki na świadczenia nielimitowane wzrosły ponad 10-krotnie nominalnie i wyniosły 61 mld zł, tj. ok. 30 proc. ogólnych kosztów świadczeń na poziomie 204 mld zł.

Czyli obecnie ponad 60 mld zł w wydatkach NFZ to pozycje, które nie mają górnego limitu i które mogą znacząco wzrosnąć. To konstrukcja nietypowa, jeśli chodzi o kształt polskiego budżetu, ponieważ na ogół budżet zakłada maksymalne pułapy wydatków dla poszczególnych jednostek, a ich przekroczenie naraża dysponentów budżetowych na konsekwencje. Sytuacja nie byłaby może tak trudna, gdyby nie napięta sytuacja w finansach ochrony zdrowia – systematycznie od kilku lat budżetowy wkład do finansów NFZ okazuje się mocno zaniżony. Tylko w tym roku dotacja miała wynieść 26 mld zł, a już dodatkowe transfery przekroczyły 30 mld zł. A taka sytuacja powoduje, że żonglowanie wydatkami staje się coraz trudniejsze.

Ale ryzyk dla budżetu NFZ jest więcej – dwa pozostałe, poza świadczeniami nielimitowanymi, to ustawa podwyżkowa oraz bieżące decyzje NFZ, co przekłada się na nowe listy refundacyjne, świadczenia czy programy pilotażowe. To istotne dane w kontekście prac nad budżetem na 2027 r.

– Ryzyko dodatkowych, nieujętych w planie kosztów dla budżetu NFZ, szacowałbym na poziomie 20 mld zł – mówi nam Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, i wymienia składowe.

– Z powodu wzrostu zarówno wolumenu świadczeń, jak i cen, możemy mieć do ok. 9 mld zł wzrostu wydatków w świadczeniach nielimitowanych – wyjaśnia Waśko, choć dodaje, że trend wzrostowy wyhamowuje, bo szpitale ograniczają przyjęcia, widząc, że NFZ nie płaci na bieżąco.

Z kolei utrzymywanie systemu wzrostu minimalnego wynagrodzenia medyków, który nie jest uwzględniany w planie finansowym NFZ na kolejny rok, a jest wyliczany dopiero w trakcie roku budżetowego w czerwcu na podstawie danych GUS z marca, to około 4 mld zł.

Do tego dochodzi 8 mld zł wynikających z decyzji MZ podejmowanych w trakcie roku, dotyczących np. refundacji kolejnych leków, podwyższania taryf przez AOTMiT czy wdrożenia nowych świadczeń lub programów pilotażowych. Pytanie także, ile będzie kosztowało wdrożenie inwestycji sfinansowanych z KPO w onkologii, kardiologii i opiece długoterminowej. Z tych pieniędzy finansowano nowe pracownie, nowy sprzęt i za chwilę placówki zgłoszą się po nowe kontrakty.

W ostatnich kilku latach wydatki na zdrowie były znacząco wyższe od planów budżetowych. Ale podpięcie ich pod Stabilizującą Regułę Wydatkową tworzy nową rzeczywistość.

– Wiemy, że od tego roku przeniesienie np. miliarda złotych do NFZ wymagać już będzie cięć w innym miejscu. W sytuacji, gdy poziom niepewności wydatków w zdrowiu jest tak wysoki, nie wiadomo, na jaką kwotę i gdzie trzeba będzie ciąć te wydatki – podkreśla Wojciech Wiśniewski.

Jeśli sumy będą wyższe, to ryzyka rosną. Zapytaliśmy, co na to resort finansów, który będzie musiał zarządzać konsekwencjami zmian.

– Kwestia sfinansowania świadczeń, w tym również świadczeń nielimitowanych, jest przedmiotem bieżących kontaktów między Ministerstwem Finansów a Ministerstwem Zdrowia – napisał w odpowiedzi na nasze pytania resort Andrzeja Domańskiego.

W praktyce, jeśli wzrost wydatków NFZ nie będzie duży, można nim zarządzić, bo rutynowo budżet nie jest wykonywany w pełni i w różnych miejscach powstają oszczędności. Albo np. resorty nie realizują wydatków w pełni, albo – jak w ostatnich latach – wyniki finansowe FUS są lepsze od planu i to tworzy pewne luzy w budżecie. Jeśli jednak okoliczności nie będą sprzyjały, np. wydatki będą realizowane, a dochody będą niższe od planów, sytuacja może zrobić się groźna.

Teoretycznie możliwe są środki zaradcze dotyczące wydatków na zdrowie.

– Trzeba dokonywać racjonalizacji wydatków. Jeśli wiemy, że w AOS nie ma pożądanych skutków, trzeba dokonywać racjonalizacji, np. wrócić do koncepcji sprzed roku, czyli degresywnej stawki w przypadku wielokrotnego przyjęcia tego samego pacjenta. W przypadku leków MZ zajęło się już racjonalną korektą, choć ostrożną. Trzeba też zająć się ustawą podwyżkową, choć jak widać, z tej zmiany rząd powoli się wycofuje, a w najlepszym przypadku czeka nas roczne vacatio legis – mówi Wojciech Wiśniewski.

Pytanie, czy skoro potencjalne wydatki nielimitowane są problemem, to nie powinien zostać ograniczony ich zakres.

– W przypadku świadczeń nielimitowanych nie ma możliwości ich zmniejszenia ze względu na ich specyfikę oraz konieczność zabezpieczenia podstawowego dostępu pacjentów do kluczowych procedur medycznych – odpowiada na nasze pytanie resort finansów.

Bo wiele z tych propozycji to zmiany drażliwe społecznie i trudne do wdrożenia w trakcie kadencji, nie mówiąc już o ich wdrożeniu w roku wyborczym.