Kto ma się opiekować starszymi i chorymi? Wielki problem Polski [OPINIA]

Tekst powstał w ramach projektu WP Opinie. Przedstawiamy w nim zróżnicowane spojrzenia komentatorów i liderów opinii publicznej na kluczowe sprawy społeczne i polityczne.

Dyskusje na temat reformy opieki długoterminowej (opieka nad osobami, które ze względu na stan zdrowia wymagają całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych lub rehabilitacyjnych - red.) trwają w Polsce od lat. Obecnie, po części dzięki wpisaniu reformy opieki długoterminowej do KPO, a przede wszystkim dzięki coraz szybszemu starzeniu się ludności Polski, temat powrócił.

Gdzie pod tym względem jest Polska na tle krajów OECD? W analizie obejmującej 29 państw zostaliśmy przypisani do grupy państw takich jak Hiszpania, Portugalia, Grecja, Czechy, Chorwacja, Słowacja i Litwa. To kraje o najniższych wydatkach publicznych na opiekę długoterminową i ograniczonym dostępie do usług formalnych. Duża część kosztów spoczywa tu na rodzinach, a systemy pozostają rozproszone – bez jednej ustawy regulującej całość rozwiązań. Mechanizmy zapewniania jakości są również słabsze niż w krajach, które zbudowały spójne ramy prawne i finansowe.

Grzechem pierwotnym polskiego systemu, który uwidocznił się w badaniu OECD, jest jego geneza. Wyrasta on równocześnie z ochrony zdrowia i pomocy społecznej, co utrudnia jego koordynację. Choć działa międzyresortowy zespół ds. systemowych rozwiązań związanych z opieką nad osobami starszymi i trwają prace nad stworzeniem definicji oraz listy usług opiekuńczych, wciąż brakuje jednej, całościowej ustawy. To ważny, ale dopiero wstępny krok w kierunku bardziej spójnego systemu.

Podwójne zakorzenienie systemu skutkuje także problemami w praktyce. Brakuje płynnego przechodzenia pacjentów między szpitalem i opieką pielęgniarską a wsparciem środowiskowym, a wymiana informacji między systemami jest utrudniona.

Największym ograniczeniem pozostają zasoby kadrowe i wynikająca z nich niska dostępność usług. W 2023 r. w Polsce przypadało jedynie 0,23 pracownika opieki na 100 osób w wieku 65+, podczas gdy średnia OECD wynosiła niemal 5. Z formalnej opieki korzysta około 18 proc. osób starszych potrzebujących wsparcia, wobec 28 proc. w OECD. Większość osób starszych pozostaje więc zależna od pomocy rodziny lub – w niektórych przypadkach – bez jakiejkolwiek formy wsparcia.

Publiczne wydatki na opiekę długoterminową stanowią około 1 proc. PKB, przy średniej OECD wynoszącej 1,8 proc., a tylko 27 proc. całkowitych kosztów opieki finansowanych jest ze środków publicznych. Jest to jeden z najniższych wyników wśród krajów OECD. W praktyce oznacza to, że koszty opieki często znacznie przekraczają wysokość emerytury osoby starszej.

Na tle tych wyzwań pozytywnie wyróżniają się wysokie wymagania edukacyjne wobec pracowników i obowiązujące minimalne normy kadrowe. Trwają też prace nad stworzeniem zintegrowanego systemu monitorowania jakości usług, realizowane wspólnie przez OECD, Komisję Europejską i rząd. To krok, który może przybliżyć Polskę do krajów o bardziej rozwiniętych i zintegrowanych systemach opieki.

Wsparcie skierowane do osób wymagających pomocy w codziennym funkcjonowaniu na poziomie samorządu terytorialnego jest świadczone albo w formie pomocy środowiskowej np. usługi opiekuńcze, sąsiedzkie albo w postaci instytucjonalnej np. domy pomocy społecznej, rodzinne domy pomocy społecznej. Pomoc półinstytucjonalna, czyli domy dziennego pobytu, nadal są rzadkością.

W 2024 r. w zakładach stacjonarnej pomocy społecznej było 134 tys. miejsc (przy czym w DPS było tylko 84 tys.), a 69 proc. mieszkańców stanowiły osoby w wieku 60 lat i więcej. Większość domów pomocy społecznej to instytucje powiatowe. Trudno oczekiwać od gminy, która liczy np. 1800 mieszkańców, aby prowadziła dom pomocy społecznej.

Dla takiej gminy już znacznym wydatkiem będzie dofinansowanie pobytu jej mieszkańca, który zamieszka w DPS prowadzonym przez powiat. Bo to najczęściej gmina, pomimo posiadania przez osobę starszą własnego dochodu i alimentacji przez rodzinę, będzie musiała pokryć cześć kosztów pobytu. A koszty są niemałe i wahają się od 5 do ponad 9 tys. zł.

Zgodnie z postulatami deinstytucjonalizacji, czyli wycofywania się ze świadczenia pomocy w instytucji całodobowej na rzecz rozwijania pomocy świadczonej w środowisku zamieszkania osoby wymagającej wsparcia rosnąć powinna liczba świadczonych usług środowiskowych. Ten rodzaj wsparcia jest zadaniem własnym gminy.

W 2023 r. 123 tys. osób otrzymało wsparcie w postaci usług opiekuńczych i specjalistycznych usług opiekuńczych. Jeśli porównamy to z szacunkami zapotrzebowania na wsparcie, które w wariancie optymistycznym mówi o około milionie osób wymagających systematycznej pomocy, to zestawienie tych dwóch liczb – otrzymujących wsparcie i wymagających go – pokazuje skalę luki opiekuńczej.

To obraz w skali makro, a jeśli przyjrzeć się sytuacji w poszczególnych gminach, to okaże się, że jest znaczne zróżnicowanie w zakresie dostępu do wsparcia. Podaż usług opiekuńczych i pomocy instytucjonalnej niekoniecznie jest powiązana z zaawansowaniem procesu starzenia się lokalnej ludności. Zazwyczaj tam, gdzie proces depopulacji jest zaawansowany, nie ma również podaży opiekunów mogących wsparcie świadczyć.

W trudnej sytuacji są szczególnie gminy wiejskie i wiejsko-miejskie, gdzie odległości pomiędzy gospodarstwami domowymi zamieszkiwanymi przez osoby potrzebujące wsparcia są większe niż w przypadku gmin miejskich czy miast na prawach powiatu.

Za organizację opieki wciąż odpowiadają zwykle kobiety i to one są menadżerkami i koordynatorkami różnych form wsparcia. Użycie słowa menadżerka jest celowe, bo o ile nie mówimy o zamieszkaniu osoby wymagającej wsparcia w całodobowej placówce opiekuńczej, czy to w ramach pomocy społecznej, czy ochrony zdrowia, zapewnienie wysokiej jakości wsparcia wymaga dużych pieniędzy albo dużych zdolności zarządczych, albo dużej ilości czasu wolnego, a najlepiej wszystkiego naraz.

Co więcej, niektóre formy wsparcia, zwłaszcza o charakterze środowiskowym i opcjonalnym są mocno zróżnicowane terytorialnie, tzn. zależą także od miejsca zamieszkania osoby z niepełnosprawnością. Zdecydowanie lepiej mieszkać w większym ośrodku miejskim, a najlepiej tam, gdzie bardzo aktywny jest sektor pozarządowy uzupełniający ofertę publicznych form wsparcia.

Na drugim biegunie znajdują się szybko starzejące się gminy wiejskie o dużym rozproszeniu osadnictwa. Te gminy są też zazwyczaj relatywnie biedne, a tym samym mają ograniczone możliwości dofinansowywania różnych form wsparcia. Pomocą w obszarze domowej opieki środowiskowej świadczonej przez gminy, choć ograniczoną do najstarszych seniorów, a dokładniej do ich aktywnych zawodowo dzieci, powinien być bon senioralny.

Nie rozwiązuje on jednak całościowego problemu, jakim jest wspomniany we wstępie brak integracji usług i świadczeń z pomocy społecznej z ochroną zdrowia oraz szybko rozwijający się i coraz bardziej obciążający budżety domowe rynek usług komercyjnych.

Tradycyjny model organizacji wsparcia jest przy gwałtownie narastających potrzebach nie do utrzymania. Należy zmienić filozofię udzielania wsparcia, by możliwie jak najwięcej osób i możliwie jak najdłużej radziło sobie samodzielnie. Co wymaga też zmian całej infrastruktury lokalnej, od dokonywania remontów i adaptacji mieszkań, by ludzie z ograniczeniami sprawności mogli sami się umyć (bezstopniowy prysznic z siedziskiem zamiast wanny), nie ryzykowali złamania kości szyjki udowej, stojąc na stołkach i sięgając na wysokie półki, by nie byli uwięzieni we własnym mieszkaniu, jak "więźniowie czwartego piętra". Pamiętajmy jednak, że problem kilku schodków może dotyczyć też osób mieszkających na wysokim parterze czy pierwszym piętrze.

Wreszcie – trzeba doprowadzić do tego, by usługi, w postaci pomocy lekarza lub pielęgniarki, ale i dostępu do bankomatu czy ciepłego posiłku, dojechały do nich w przypadku braku dostępności transportu publicznego i "kurczenia się" wielu gmin, których nie będzie stać na utrzymanie wszystkich usług w formie stacjonarnej. Dobrze tę zmianę obrazuje model zaproponowany przez jednego z badaczy problematyki deinstytucjonalizacji, dr. Zbigniewa Głąba z Uniwersytetu Łódzkiego, który proponuje umowny "przewrót kopernikański", w którym fundamentem są dostępne usługi, mieszkalnictwo i transport, a dopiero potem i dla znacznie zmniejszonej liczby osób zapewniamy wsparcie środowiskowe oraz instytucjonalne.

A co jeśli nic nie zmienimy?

• W jednym z mieszkań w Legionowie znaleziono zwłoki około 80-letniej kobiety. Pani Maria najprawdopodobniej zmarła w 2018 roku. Przez pięć lat nikt nie zainteresował się losem seniorki.
• 57-letni mężczyzna zmarł nagle. W mieszkaniu została jego 95-letnia, schorowana matka, całkowicie unieruchomiona i zależna od opieki syna. Nie miała możliwości wezwać pomocy. Kilka dni później zmarła.

Na razie takie przypadki przyciągają uwagę mediów, podobnie jak coroczne reportaże o tzw. pacjentach hotelowych, czyli osobach starszych spędzających święta w szpitalu z powodu braku możliwości zapewnienia im opieki w domu. Jednak wiele podobnych historii pozostaje nieodnotowanych i nie trafia do opinii publicznej. W miarę starzenia się ludności i rosnącej liczby osób wymagających wsparcia tego typu sytuacje mogą stawać się coraz częstsze, a reakcje społeczne – coraz mniej emocjonalne.

Jak wynika z doniesień mediów, jeszcze w IV kwartale bieżącego roku Rada Ministrów ma przyjąć projekt ustawy o opiece długoterminowej. Ma dotyczyć przede wszystkim koordynacji działań pionu ochrony zdrowia i pomocy społecznej. To oznacza jednak, że praźródło trudności, o którym wspominaliśmy na wstępie, nie zostanie usunięte.

Działający w strukturze powiatowych centrów pomocy rodzinie koordynatorzy mają być odpowiedzialni m.in. za tworzenie i rozwój systemu opieki długoterminowej. Trudno uwierzyć, że usytuowany w jednym pionie koordynator będzie miał duży wpływ na funkcjonowanie drugiej części systemu.

Mają zostać określone sytuacje, w których konieczna będzie współpraca między instytucjami ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Taka współpraca konieczna jest zawsze, a przywołany zapis sugeruje raczej petryfikację istniejącej struktury, a nie jej zmianę, bez której los osób wymagających wsparcia nie ulegnie poprawie.

Autorami są:

• dr hab. Paweł Kubicki, prof. SGH
• dr Zofia Szweda-Lewandowska
• prof. dr hab. Piotr Błędowski
• dr Jacek Barszczewski