Odnosząc się do zagadnienia ciężaru dowodu w postępowaniach likwidacyjnych przekazujemy poniższe wyjaśnienia, które mają na celu w sposób przystępny wyjaśnić przedmiotową problematykę.

Stosownie do przepisu art. 6 kodeksu cywilnego, ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Powstaje zatem pytanie czy osoba występująca z roszczeniem odszkodowawczym musi udowodnić zakładowi ubezpieczeń wszystkie okoliczności, które są potrzebne do należytego uzasadnienia jej żądania? Zagadnienie to regulują przepisy kodeksu cywilnego dotyczące umowy ubezpieczenia, jak również ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r., nr 11, poz. 66 z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm.). Wprowadzają one regulacje odmienne od ogólnych zasad prawa cywilnego, uwzględniające rozwiązanie specyficzne dla umowy ubezpieczenia, a mianowicie że to sam dłużnik (ubezpieczyciel) weryfikuje w specjalnym postępowaniu zasadność roszczenia wierzyciela[1].

Zawiadomienie ubezpieczyciela o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową (wypadku ubezpieczeniowego) stanowi jednocześnie początek tzw. postępowania likwidacyjnego, prowadzonego przez zakład ubezpieczeń. Celem tego postępowania jest ustalenie stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia (art. 16 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej). W postępowaniu likwidacyjnym zarówno na ubezpieczycielu, jak i na osobie występującej z roszczeniem (ubezpieczonym lub uprawnionym do odszkodowania) ciążą określone obowiązki - ustawowe, względnie również umowne. Ich realizacja prowadzić ma do stworzenia warunków pozwalających na zajęcie przez ubezpieczyciela stanowiska w sprawie zgłoszonego roszczenia oraz spełnienie przez niego zobowiązania wynikającego z umowy ubezpieczenia[2].

Jedną z pierwszych czynności, jakie zakład ubezpieczeń powinien podjąć po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową (ma na to bowiem 7 dni), jest poinformowanie osoby występującej z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Zakres żądanych przez zakład ubezpieczeń dokumentów nie jest nieograniczony. Ubezpieczyciel, domagając się jakiegokolwiek dokumentu, powinien móc wykazać, iż jego żądanie jest niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Wskazuje się, że skoro na zakładzie ubezpieczeń ciąży obowiązek przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego, a roszczący ma ograniczone obowiązki dowodowe, ubezpieczyciel nie powinien żądać dokumentów, które może pozyskać samodzielnie (np. dokumentacji medycznej, notatki policji). Za niedopuszczalne należy również uznać żądanie dokumentów, których uzyskanie wiązałoby się z nadmiernymi trudnościami dla zgłaszającego roszczenie[3].

Jak zaznacza w swoim orzecznictwie Sąd Najwyższy, po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku zakład ubezpieczeń obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności oraz do zbadania okoliczności dotyczących wysokości szkody. Zakład ten ma obowiązek, aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności wypadku i wysokości szkody. Tego obowiązku, należącego do istoty działalności ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel nie może przerzucić na inne podmioty. Dla omawianej kwestii istotna jest także treść art. 817 k.c., którego paragraf pierwszy obliguje ubezpieczyciela do spełnienia świadczenia w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Termin miesięczny jest terminem krótkim, a to oznacza, że ustawodawca ,,zalecił" szybką i efektywną likwidację szkody ubezpieczeniowej. Wymóg ten obowiązuje również w sytuacji przewidzianej w art. 817 § 2 k.c., gdy zachodzi konieczność przedłużenia postępowania likwidacyjnego. Stanowiąc wyjątek od zasady ogólnej, przepis ten powinien być stosowany ściśle[4].

W szczególności art. 817 § 2 k.c. nie daje podstaw, aby ustalenie przesłanek odpowiedzialności zakładu, wysokości odszkodowania łączyć z jakimkolwiek toczącym się innym postępowaniem. Żaden przepis prawa z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokości świadczenia z koniecznością wyczekiwania na wyrok sądowy. Tym samym ubezpieczyciel nie może zaniechać prowadzenia postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania karnego dotyczącego danego wypadku[5].

Jedynie w stosunku do ubezpieczeń obowiązkowych zakład ubezpieczeń może powstrzymać się od zajęcia ostatecznego stanowiska, gdy stwierdzenie jego odpowiedzialności lub też określenie wysokości odszkodowania uzależnione jest od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Nie jest to jednak tożsame z biernym wyczekiwaniem na opinię biegłego sądowego i wyrok sądowy. Nic nie stoi bowiem na przeszkodzie, by wyjaśnienie powyższych okoliczności nastąpiło w drodze likwidacji szkody przeprowadzonej przez organy zakładu ubezpieczeń. To właśnie w postępowaniu likwidacyjnym winno nastąpić ustalenie wysokości odszkodowania, a rolą sądu w ewentualnym procesie jest kontrola prawidłowości ustalenia wysokości odszkodowania[6]. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 19 września 2002 r. (sygn. akt V CKN 1134/00) podkreślił, iż obowiązek wypłaty przez zakład ubezpieczeń odszkodowania z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu, który wyrządził szkodę, powstaje nie z chwilą uprawomocnienia się wyroku karnego ustalającego winę sprawy wypadku, lecz generalnie rzecz biorąc, z chwilą najwcześniejszego, jak to możliwe, wyjaśnienia przez zakład ubezpieczeń okoliczności wypadku.

Dopełnienie przez zakład ubezpieczeń wszystkich opisanych obowiązków wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia należy rozpatrywać w kontekście ciążącego na nim obowiązku należytego wykonania zobowiązania. Stosownie bowiem do treści art. 355 k.c. dłużnik obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju, a należytą staranność dłużnika w zakresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej określa się przy uwzględnieniu zawodowego charakteru tej działalności. Jak słusznie zaznaczył Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 18 listopada 2009 r. (sygn. akt II CSK 257/09), uchylanie się przez ubezpieczyciela od spełnienia świadczenia oznacza, że umowa ubezpieczenia nie spełnia swej funkcji ochronnej. Takie działanie ubezpieczyciela stanowi akt nielojalności i złej wiary, przez co nie może korzystać z ochrony prawnej.

Jeśli natomiast chodzi o obowiązki osób występujących z roszczeniem odszkodowawczym, to ich sytuacja prawna przedstawia się tu odmiennie w zależności od tego czy mamy do czynienia z umową ubezpieczenia obowiązkowego czy dobrowolnego.

W pierwszym przypadku, zgodnie z art. 16 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, osoba objęta ubezpieczeniem obowiązkowym, uczestnicząca w zdarzeniu nim objętym, jest obowiązana m.in. do niezwłocznego powiadomienia o zdarzeniu zakładu ubezpieczeń, udzielając mu niezbędnych wyjaśnień i przekazując posiadane informacje. Przepis wyraźnie więc wskazuje, że omawiany obowiązek dotyczy jedynie tych informacji, które znajdują się w posiadaniu danej osoby.

Możliwość zastosowania sankcji przewiduje natomiast art. 17 ustawy, wskazujący że jeżeli osoba objęta ubezpieczeniem obowiązkowym odpowiedzialności cywilnej lub osoba występująca z roszczeniem, z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, nie dopełniły obowiązków wymienionych w art. 16, a miało to wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu ich odpowiedzialności cywilnej, bądź też na zwiększenie rozmiarów szkody, zakład ubezpieczeń może dochodzić od tych osób zwrotu części wypłaconego uprawnionemu odszkodowania lub ograniczyć wypłacane tym osobom odszkodowanie. Zgodnie z dalszą treścią przepisu, ciężar udowodnienia faktów, uzasadniających zwrot zakładowi ubezpieczeń części odszkodowania lub ograniczenia odszkodowania, spoczywa na zakładzie ubezpieczeń. Tym samym możliwość zastosowania sankcji polegającej na ograniczeniu wypłacanego odszkodowania uzależniona jest od udowodnienia przez zakład ubezpieczeń następujących faktów: 1) roszczący nie przekazał informacji, która była w jego posiadaniu; 2) uczynił to z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa; 3) miało to wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu odpowiedzialności cywilnej, bądź też na zwiększenie rozmiarów szkody.

Z kolei w odniesieniu do ubezpieczenia dobrowolnego (np. autocasco, ubezpieczenie domów i mieszkań), obowiązki ubezpieczonego należy dekodować z treści zawartej umowy i jej ogólnych warunków. Najczęściej obowiązki ubezpieczonego lub ubezpieczającego w razie powstania szkody polegającej na uszkodzeniu pojazdu polegają m.in. na powiadomieniu ubezpieczyciela o szkodzie, odnotowaniu danych ewentualnego sprawcy szkody oraz przedstawieniu posiadanych dowodów dotyczących zajścia wypadku ubezpieczeniowego lub poniesionych kosztów. Ogólne warunki ubezpieczenia powinny też precyzować przesłanki zastosowania przez ubezpieczyciela sankcji za niedopełnienie wskazanych obowiązków.

Uwzględniając poczynione uwagi dotyczące rozkładu obowiązków w postępowaniu likwidacyjnym zgodzić się należy w całej rozciągłości ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, iż postępowanie likwidacyjne z założenia nie jest postępowaniem spornym, w jakim mógłby funkcjonować ciężar dowodu w rozumieniu art. 6 k.c.[7] W postępowaniu likwidacyjnym poszkodowany ma niewielkie obowiązki proceduralne, do których należy, oprócz wystąpienia z wnioskiem, przede wszystkim udokumentowanie szkody powstałej na skutek wypadku ubezpieczeniowego, natomiast zasadniczy ciężar tego postępowania spoczywa na zakładzie ubezpieczeń[8]. Przytoczona argumentacja świadczy dobitnie o tym, że wymogi postępowania likwidacyjnego w zakresie ciężaru dowodu odbiegają od wymogów dowodowych procesu cywilnego. Bez wątpienia to zakład ubezpieczeń musi natomiast udowodnić fakty, które wpływają na wyłączenie lub ograniczenie odpowiedzialności, jak też fakt naruszenia przez roszczącego obowiązków uzasadniających odmowę zapłaty odszkodowania lub jego zmniejszenie[9].

Dodatkowo, jeżeli chcecie Państwo rozszerzyć swoją wiedzę i uzyskać szerszy zakres informacji na omawiany wyżej temat zapraszamy do zapoznania się z następującym opracowaniami i treściami:

- Ewy Kiziewicz - Ciężar dowodu w postępowaniu likwidacyjnym

- Orzecznictwo sądowe

W przypadku, gdyby Państwa problemy wymagały szerszego wyjaśnienia zapraszamy do skorzystania z porad ekspertów udzielanych podczas dyżurów telefonicznych. Dyżury te odbywają się od poniedziałku do piątku pod numerem telefonu: 22 333-73-28 w godzinach 8.00 - 16.00 oraz 17.00 - 19.00.

Opracowanie przygotował Tomasz Młynarski, główny specjalista w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych

[1] Por. B. Wojno, Uwagi na tle niektórych przepisów dotyczących tzw. postępowania likwidacyjnego w ubezpieczeniach obowiązkowych, Rozprawy Ubezpieczeniowe 2009, nr 1, s. 70.

[2] S. Reps, Dochodzenie roszczeń z tytułu ubezpieczenia w postępowaniu przedsądowym, Prawo Asekuracyjne 2009, nr 2, s. 42.

[3] M. Surdek, M. Przywara, Podstawowe zasady postępowania likwidacyjnego, ,,Dziennik Ubezpieczeniowy", 19 sierpnia 2011 r.

[4] Zob. wyrok SN z dnia 10 stycznia 2000 r. (sygn. akt III CKN 1105/98).

[5] Na ten temat obszerne orzecznictwo sądów, np. wyrok SA w Poznaniu z dnia 21 kwietnia 1993 r. (sygn. I ACr 93/93), wyrok SA w Gdańsku z dnia 20 lipca 1993 r. (sygn. I ACr 443/93), wyrok SA w Poznaniu z dnia 6 lipca 2005 r. (sygn. I ACa 18/05), wyrok SA w Poznaniu z dnia 8 grudnia 2009 r. (sygn. I ACa 875/09).

[6] Tak SA w Poznaniu w wyroku z dnia 8 stycznia 1997 r. (sygn. I ACa 52/96), a także w wyroku z dnia 9 września 1999 r. (sygn. akt I ACa 374/99).

[7] Wyrok SN z dnia 18 listopada 2009 r. (sygn. II CSK 257/09).

[8] Wyrok SN z dnia 7 sierpnia 2003 r. (sygn. IV CKN 387/01).

[9] J. Nawracała, (w:) A. Brodecka-Chamera i in., Prawo ubezpieczeń gospodarczych. Komentarz, t. II, Warszawa 2010, s. 281.