"Głęboki morderczy konflikt". W polskiej ochronie zdrowie to już nieuchronne

Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl: Nie mamy cały czas podpisu ministra finansów pod planem Narodowego Funduszu Zdrowia na ten rok, a NFZ i tak działa. To może ten podpis jest niepotrzebny?

Wojciech Wiśniewski, współprzewodniczący Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich: Ustawodawca w swojej mądrości przewidział taką sytuację. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby minister zdrowia w swoim Dzienniku Urzędowym taki plan finansowy opublikował, tylko że to ma swoje konsekwencje.

Jakie?

Choćby takie, że my nie nowelizujemy takiego planu, tylko przesuwamy środki.

To nie jest biurokracja tak naprawdę?

Nie jest to biurokracja, dlatego że wydatki na zdrowie to jest druga pozycja w wydatkach państwa, zaraz po Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W ustawie o świadczeniach specjalnie wprowadzono mechanizmy parlamentarnej i społecznej kontroli nad dokumentami finansowymi, które składają się z sejmowej Komisji Zdrowia, Komisji Finansów Publicznych, z Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie jest to biurokracja, jesteśmy pozbawieni mechanizmu społecznej kontroli nad tym, co się dzieje z naszymi coraz większymi wydatkami na zdrowie.

Ostatnio minister zdrowia Izabela Leszczyna mówiła, że w tym roku wystarczy dosypać 11,5 mld zł, z czego dotacja budżetowa to będzie 8,5 mld zł. To wystarczy?

Uważam, że nie. Jeżeli chodzi o tegoroczny plan finansowy, my po raz pierwszy w historii weszliśmy z takim wielkim garbem finansowym zobowiązań z lat ubiegłych - plan finansowy ma przewidziane 6 mld zł na pokrycie zobowiązań z lat ubiegłych. Te kwoty zazwyczaj były rzędu 200-300 mln zł. Faktyczne zapotrzebowanie systemu na pieniądz powoduje, że tegoroczna dotacja powinna wynieść 34 mld zł plus te 6 mld, które powinny się zmieścić w ubiegłorocznym planie. Jeśli więc tegoroczna dotacja podmiotowa nie wyniesie 40 mld zł, to nie zapniemy się.

Stawiam tezę, że za miesiąc będzie protest dyrektorów szpitali, pewnie pod jakimś chwytliwym hasłem, że "leczymy tylko do października". Pojawią się też pewnie umowy zerowe.

To znaczy?

Że szpital robi świadczenia za darmo. Ale to są świadczenia nielimitowane, więc później dyrektor szpitala idzie do NFZ o zwiększenie wartości tej umowy. Efektywnie to oznacza, że dostają pieniądze dużo później, czyli oni kredytują płatnika. Były takie miesiące pod koniec ubiegłego roku, gdzie zaplanowane wydatki na onkologię na Mazowszu to było zero złotych.

Dlaczego ów garb finansowy jest teraz sześciomiliardowy, podczas gdy wcześniej to było po kilkaset milionów?

Dlatego, że w ubiegłorocznym planie finansowym było za mało pieniędzy w stosunku do tego, ile było potrzebne. Ostatnia Rada NFZ zaopiniowała sprawozdanie za 2024 rok. Tam faktyczna strata wyniosła 15 mld zł, tzn. o tyle za mało było w ubiegłorocznym planie, żeby się spiąć.

Wiemy, jaką część z tych pieniędzy dodatkowo dosypywanych do zdrowia pochłaniają wynagrodzenia kadr medycznych?

To jakieś 65-70 proc. kosztów. Po nowelizacji ustawy podwyżkowej w 2022 roku dawano pieniądze na PESEL. Czyli mamy tylu i tylu pracowników, odpowiednio zaszeregowanych, wykazanych w Excelu. Następnie wysyłano zapotrzebowanie do NFZ, a ten wypłacał pieniądze. Potem podjęto - skądinąd słuszną - decyzję, że robimy to przez retaryfikację świadczeń. Czyli de facto co roku mówimy, ile trzeba zapłacić więcej, żeby kupić to samo. I dziś z podwyżek wycen np. w ginekologii i rehabilitacji na końcu trzeba wypłacić wynagrodzenie. Ale doszliśmy do momentu, w którym opinia publiczna nie zaakceptowałaby wprost retaryfikacji, która tak naprawdę służy waloryzacji wynagrodzeń lekarzy na kontraktach, które bywają ekstremalnie wysokie.

Ile zarabia dzisiaj pielęgniarka?

Pielęgniarka zakwalifikowana do grupy drugiej, czyli z wyższym wykształceniem i specjalizacją, zarabia 15,5 tys. zł brutto, czyli ok. 10 tys. na rękę. To jest absolutne top 8 proc. zarobków w Polsce. Według Polskiego Instytutu Ekonomicznego zawód pielęgniarki w Polsce jest obecnie najbardziej atrakcyjnym zawodem dla absolwentów szkół wyższych. Bardziej niż informatyk.

A jak wygląda wynagrodzenie na kontraktach lekarskich?

Średnia wartość kontraktu to jest 23 tys. zł. To jest z kolei top 1,2 proc. zarobków w Polsce. A wiemy, że lekarze mają tendencję do posiadania więcej niż jednego kontraktu. Nieograniczona liczba kontraktów jest możliwa, bo nie jesteśmy w stanie przypisać kontraktu do człowieka.

Jak rozwiązać ten kłopot szybkiego wzrostu płac kadr medycznych, który nakręca wzrost wydatków na zdrowie?

Propozycja ministerialna opiera się o zapewnienie podwyżek, ale o mniejszej dynamice. Strona rządowa proponuje, żeby to było albo o wskaźnik inflacji, albo o wzrost emerytur, albo o wzrost wynagrodzeń w budżetówce. Proponują też, żeby ta waloryzacja nie była wprowadzana corocznie na 1 lipca, tylko na 1 stycznia. Natomiast to jest niewystarczające, bo przychody składkowe NFZ zależą od wzrostu wynagrodzeń w gospodarce, od funduszu płac. Wiemy z założeń makroekonomicznych Ministerstwa Finansów, że liczba pracujących nam będzie spadać. Ten mechanizm jest zaburzony. Ministerstwo zaproponowało też, by można było zatrudniać lekarza na minimum ekwiwalent 1/2 etatu.

Dzięki temu lekarz na kontrakcie bardziej zwiąże się z jednym szpitalem, zamiast mieć kontrakty z kilkoma placówkami.

Tak. Co więcej, chcą zrobić to samo, co w szkolnictwie wyższym, czyli praca w drugim miejscu wyłącznie za zgodą kierownictwa tego pierwszego. Oczywiście takie zmiany to naruszenie gigantycznych interesów wpływowych grup.

Ale jeżeli komuś się wydaje, że jest w stanie naprawić system ochrony zdrowia bez wejścia w głęboki morderczy konflikt, to jest w błędzie. Związki zawodowe za żadne skarby świata nie zgodzą się na nowelizację ustawy bez dokręcenia śruby kontraktowcom. A jeżeli związki zawodowe tego nie poprą, to wiadomo, że prezydent Karol Nawrocki to zawetuje.

Czy prywatyzacja systemu nie jest dobrym rozwiązaniem?

Żaden dojrzały system ochrony zdrowia, który sprawia, że ludzie żyją odpowiednio długo i jednocześnie nie opiera się na głębokich nierównościach, nie jest oparty o system finansowany ze środków prywatnych.

Co zatem zrobić?

Trzeba sprawić, żeby NFZ miał więcej pieniędzy, a jednocześnie zacząć dusić koszty.

Łatwo powiedzieć, trudniej zrobić.

Spójrzmy na to bardziej szczegółowo. Z 1,1 mln osób ubezpieczonych w KRUS faktyczną działalności rolniczą prowadzi pewnie mniej niż połowa. Weźmy więc tych kilkaset tysięcy "pasażerów na gapę" i przenieśmy ich do ZUS. Jako Federacja Przedsiębiorców Polskich proponujemy też połączenie ubezpieczenia społecznego z chorobowym. To pierwsze ma szerszą bazę składkową, mielibyśmy więc dodatkowy przychód, a jednocześnie NFZ byłby nagle z dnia na dzień żywo zainteresowany tym, żeby było mniej zwolnień lekarskich. No i wreszcie, podwyższymy ten wymiar składki. Jeżeli w Czechach jest na przykład 13,5 proc., a u nas jest 9 proc., to ta różnica to jest właśnie to, czego brakuje, żeby mieć czeski system ochrony zdrowia.

Jak PiS tylko temat składki ruszyło, to straciło władzę.

Przepraszam, ale jest delikatna różnica między źle przeprowadzoną zmianą całego systemu podatkowego a wzrostem nakładów na zdrowie.

Ile czasu ten coraz bardziej niedofinansowany system jeszcze wytrwa?

Mamy taki system zdrowotny, który można porównać do przewlekle chorego pacjenta, którego stan się coraz bardziej zaostrza. Nie nastąpi zejście, tylko pacjent będzie cały czas się "pogarszał". Za kryzys finansowy NFZ płacą swoim zdrowiem ludzie z mniejszych ośrodków, z mniejszym kapitałem społecznym, z mniej zasobnym portfelem. Awantura będzie dopiero, jak tacy ludzie jak my będą musieli jechać do rodziców, bo się nie mogą gdzieś dostać.

Jak może wyglądać scenariusz postępującej degradacji świadczeń?

W jednym z województw jest ośrodek diagnostyki obrazowej z tomografem. Są to świadczenia finansowane nielimitowo. Ma kontrakt na milion złotych, robi świadczenie za trzy miliony, dostaje na końcu trzy miliony od NFZ. Ale jakiś bardzo uczciwy pracownik NFZ powie: "w tym roku dostaniecie tylko 1,5 mln zł". Jaka jest racjonalna decyzja z punktu widzenia tej placówki? Wyrzucić połowę pacjentów z kolejki. Dyrektor dużego szpitala uniwersyteckiego w Krakowie powiedział, że za pierwszy kwartał nie dostał 34 mln zł za leki. Ja nie pamiętam sytuacji, żeby był kłopot z finansowaniem tego typu rzeczy już w pierwszym kwartale roku.

A gdzie to widać?

Zaglądam sobie do sprawozdania Narodowego Funduszu Zdrowia za pierwszy kwartał i patrzę, że w stosunku do wartości zaplanowanej i zrealizowanej, zrealizowaliśmy 79 proc. wydatków na programy lekowe. Jest to 9 pkt proc. mniej, aniżeli w analogicznym okresie roku poprzedniego. Patrzę w tabelę dotyczącą czasu oczekiwania i widzę, że rośnie liczba pacjentów w trybie pilnym oczekujących do kardiologa o 10 proc., ale mediana na czas oczekiwania rośnie o 60 proc. Co to oznacza? Przychodnie mówią do pacjentów: "idźcie sobie dalej", bo nie są pewne finansowania.

Nie ma tu jakiejś sprzeczności? Mamy coraz więcej pieniędzy w systemie, ale problemy się pogłębiają.

Od kilku lat, w szczególności od pandemii, rozpoczęto proces nieograniczonego napędzania oczekiwań różnych grup w systemie ochrony zdrowia. Zaczęło się od dodatków covidowych - zrzucono pieniądze z helikoptera. Później zaczęto w 2023 r. płacić za wszystko. I ludzie zmienili swoje nastawienie w stronę tego, że na wszystko są pieniądze. Dyrektorzy szpitali nagle się przyzwyczaili do tego, że dostają 100 proc. na nadwykonania, ale przepraszam, czy ogrzewanie tego szpitala kosztuje dwa razy więcej, bo będzie w nim dwa razy więcej operacji? Nie. Wysokość finansowania nadwykonywań powinna obejmować koszty zmienne.

Puszczono na żywioł dwie rzeczy. Na przykład nielimitowe świadczenia w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej - o efektach często mówi kierownictwo NFZ. Puszczono też na żywioł diagnostykę obrazową, nie korelując płatności za opis, tylko za wykonanie badania. NFZ ostatnio musiał dokonać interwencji dotyczącej fizjoterapii realizowanej w warunkach domowych, bo z dobrego pomysłu, żeby pomóc ludziom, którzy nie mogą dojechać do ośrodka, stworzyły się bajońskie fortuny i niekontrolowane wydatkowanie środków.

A jak problemy demograficzne wpływają na system?

Biorąc pod starzenie się społeczeństwa, żeby utrzymać obecną dostępność świadczeń co roku potrzeba dodatkowe 1,5 miliarda złotych. Roboty tym się nie zajmą - potrzebujemy też kadry. A jeśli nie będzie pieniędzy w NFZ, nie będzie za co tych ludzi zatrudnić. Będzie rywalizacja pielęgniarek - tych doświadczonych, które za żadne skarby świata nie będą odchodzić z pracy, żeby mieć wysokie uposażenia, bo będą walczyć o wyższe emerytury i nie będą dopuszczać młodych do zawodu.

Czy system może się załamać politycznie?

Jesteśmy w sytuacji, w której musimy naprawdę dokonać gruntownej reformy, która będzie bardzo niepopularna w niektórych grupach. Mówimy o rynku, który jest wart ponad 200 miliardów złotych rocznie. Mówimy o wielkich namiętnościach. Liczba pracowników sektora ochrony zdrowia to jest kilkaset tysięcy osób i warto było zabiegać o ten elektorat. Ale pacjentów są miliony i za chwilę doświadczenie braku dostępu do systemu ochrony zdrowia będzie tak powszechne, że bardziej będzie się opłacać skonfliktować z grupą kilkuset tysięcy pracowników.

Co chwila słyszymy, że jest problem kadrowy.

Tak było w sprawie pielęgniarek, ale sytuacja się zmienia. Za rządów Prawa i Sprawiedliwości zaczęliśmy kształcić obłędną liczbę pielęgniarek. To nie 4 tysiące, a 12 tysięcy rocznie. Ale to wszystko kosztuje. Gdyby lekarzom dać pensję minimalną z ustawy to na dodatkowych 20-30 tysięcy lekarzy, to jest wydatek rzędu 10 mld zł rocznie. A przyjmijmy, że trzeba 50 tys. pielęgniarek do zawodu - dziś nie ma na to pieniędzy.

A dlaczego minister zdrowia nie powie, że do tej pory taka coroczna łatanina wystarczyła, więc czemu ma nie działać tak dalej?

Tylko jest pytanie o to, kto uważa, że system ochrony zdrowia działa. Bo nie te 787 tysięcy pacjentów czekających do specjalisty z pilnym skierowaniem. Ta liczba rok do roku wzrosła o 37 proc. Nie jest to komfortowa sytuacja dla mieszkańców województwa podkarpackiego, gdzie po kolei od południa do północy kolejne szpitale mają kłopoty, które zagrażają ciągłości ich funkcjonowania. Nie jest to komfort dla społeczności Lublińca, gdzie właśnie ze szpitala wydzielono POZ, nocną i świąteczną opiekę i SOR, a resztę się oddaje w dzierżawę inwestorowi, którego plany są nieznane.

Restrukturyzacja szpitala w Lublińcu, to co się dzieje w Ustrzykach, w Płońsku - takie lokalne tragedie mają jedno źródło: brak pieniędzy. Rynek musi skądś zabrać te 25 miliardów. Może albo nie udzielając świadczeń, nie wypłacając wynagrodzeń kontraktowych lub rekompensują niedobory w inny sposób. Przekonanie, że jakoś to działa jest przekonaniem tych ludzi, którzy mają kapitał społeczny, pieniądze w portfelu albo złoty telefon i się dostaną. Im bardziej powszechne będzie doświadczenie braku dostępu do opieki, tym większa będzie szansa, że nagle pojawi się minister zdrowia, który będzie budował swoją pozycję na tym, że się konfliktuje. Ministerstwo Zdrowia nie jest ministerstwem kultury. Bieżączka w ministerstwie kultury naprawdę nie może nikogo zabić. W ochronie zdrowia jest zupełnie odwrotnie.

Jest pan autorem opracowania o luce w ochronie zdrowia, ale także przedstawicielem organizacji pracodawców. Jaki jest wasz interes?  

My zrzeszamy dostawców różnych usług od pralni po hurtownie farmaceutyczne. Większość dostawców szpitali to jest całkowicie polski kapitał. Jeżeli ktokolwiek nam uratował sytuację w trakcie pandemii, to są to polskie hurtownie farmaceutyczne. Jeżeli NFZ transferuje całe swoje ryzyko płynności na dyrektorów szpitali, to interes Federacji Przedsiębiorców Polskich jest dosyć wyraźny. Brak pieniędzy w NFZ może doprowadzić do pogorszenia się sytuacji finansowej dostawców, spontanicznej restrukturyzacji sektora. Przyjdą fundusze inwestycyjne, które powiedzą: "wy sobie nie radzicie, to my was przejmiemy". Tylko potem podniosą ceny. 

Rozmawiali Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl.