"Składka zdrowotna jest niezbędnym bezpiecznikiem". Kozłowski odpowiada Zatorowi [OPINIA]

Opinia Łukasza Kozłowskiego, głównego ekonomisty Federacji Przedsiębiorców Polskich, powstała w ramach projektu #RingEkonomiczny money.pl. To nowy format debaty na ważne tematy gospodarcze i społeczne, w którym prezentujemy dwa przeciwstawne punkty widzenia. Tematem przewodnim drugiej edycji Ringu jest finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. W pierwszej rundzie zaproszeni eksperci przedstawili swoje stanowiska na ten temat, w drugiej podejmują polemikę. Niniejszy tekst jest odpowiedzią na opinię dr Michała Zatora, ekonomisty Uniwersytetu Notre Dame. Równolegle publikujemy jego polemikę ze stanowiskiem Kozłowskiego i podsumowanie całej debaty.

Wstępem do dyskusji był artykuł Grzegorza Siemionczyka, głównego analityka money.pl, omawiający wyniki sondy wśród niemal 50 ekonomistów.

Z zainteresowaniem przeczytałem opinię doktora Michała Zatora, w której opowiada się za modelem finansowania systemu ochrony zdrowia z podatków. Przed jej publikacją, zastanawiałem się, czy wyrazi w niej stanowisko, że należy wprowadzić specjalny podatek zdrowotny (jak postuluje Lewica), czy też ochrona zdrowia powinna być finansowana z istniejących podatków, po dostosowaniu ich stawek z uwzględnieniem skutków likwidacji dotychczasowej składki. Ostatecznie potwierdziła się ta druga opcja.

Takie stanowisko wydaje mi się bardziej spójne od koncepcji podatku celowego, która z kolei nadawałaby podatkowi jeden z elementów typowych dla składki, czyli przeznaczenie środków pochodzących z tej daniny na realizację ściśle określonego zadania. Jednak taka zmiana sprowadzałaby się do zastąpienia jednej sprzeczności (składki mającej cechy podatku) przez drugą (podatek noszący cechy składki). Co więcej, istniejący w Polsce porządek prawny nie pozwala obecnie na "znaczenie środków" uzyskanych jako wpływy z danego podatku, poprzez zawężenie możliwości ich wykorzystania do określonego celu.

Przede wszystkim, chciałbym zgodzić się, że składka zdrowotna w obecnej formie jest quasi-podatkiem ze względu na fakt, iż niezależnie od tego, w jak wysokiej lub niskiej kwocie będziemy ją płacić, uzyskamy dostęp do dokładnie takiego samego zakresu opieki zdrowotnej. W swoim poprzednim tekście pokazałem, w jaki sposób możliwe byłoby nadanie jej elementu ubezpieczeniowego poprzez konsolidację ubezpieczenia zdrowotnego i chorobowego. Ale na potrzeby dalszej dyskusji możemy pominąć ten postulat, gdyż opowiadałbym się za utrzymaniem składki zdrowotnej, nawet gdyby nie zawierała w sobie jakiegokolwiek elementu ekwiwalentności.

Uważam, że składka zdrowotna, choć w istocie nie jest składką w pełnym znaczeniu tego słowa, to jednocześnie jest ona niezbędnym stabilizatorem finansowania ochrony zdrowia. Dr Michał Zator wskazał propozycję alternatywnych mechanizmów, które gwarantowałyby wydatkowanie określonych środków na ochronę zdrowia, takich jak zdefiniowany procent PKB lub wpływów budżetowych. Nie jestem jednak przekonany, że takie rozwiązanie chroniłoby publiczną ochronę zdrowia przed udziałem w corocznej przepychance budżetowej. Najlepszym tego dowodem jest funkcjonowanie obecnie istniejącej reguły, czyli art. 131c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zgodnie z którą nakłady na zdrowie powinny stopniowo rosnąć aż do momentu osiągnięcia poziomu 7 proc. PKB w 2027 r.

Jest faktem już powszechnie znanym (choć odkrytym przez opinię publiczną dopiero ok. 2 lata po uchwaleniu tych przepisów!), że spełnienie tej reguły weryfikuje się w oparciu o wydatki planowane na bieżący rok w relacji do PKB sprzed dwóch lat. Dzięki temu w sensie formalnym poziom wydatków odpowiadający 7 proc. PKB został przekroczony już w 2023 r. – aż 4 lata przed czasem – choć w wymiarze praktycznym nie miało to istotnego znaczenia. Co jest jednak mniej znane, w regule określającej minimalny udział wydatków publicznych na zdrowie w PKB, "płynny" jest nie tylko mianownik, ale również licznik w tej relacji. W 2017 r., kiedy uchwalano pierwszą wersję tych regulacji jako wydatki na zdrowie w rozumieniu ustawy definiowano 4 pozycje. Natomiast do dnia dzisiejszego ten katalog powiększył się już do 11 pozycji!

Powyższe przesłanki wskazują, że reguły budżetowe – przynajmniej w polskich realiach – są niestety słabe. Prawie każdy sztywny wydatek można łatwo "uelastycznić" odpowiednim zapisem ustawy okołobudżetowej, bez wzbudzania większego rozgłosu i oporu opinii publicznej, tak długo jak nie wpływa to na obcięcie kwot bezpośrednich transferów pieniężnych do obywateli.

Z kolei dr Michał Zator postrzega składkę zdrowotną jako relatywnie mało odporną na polityczne turbulencje, lobbying i faworyzowanie grup interesu. Jako przykład wskazał pojawiające się w przestrzeni publicznej pomysły na zmiany zasad obliczania składki, które odchodziłyby od zasady proporcjonalności podstawy jej wymiaru względem dochodu. Oczywiście, zmiany zawsze są możliwe, ale pomijając doświadczenia ostatnich kilku lat, czyli Polski Ład, system odznaczał się dużą stabilnością. Od 1999 r. w zasadzie nie następowały poważniejsze modyfikacje reguł gry – podstawy wymiaru pozostawały takie same, a po początkowych podwyżkach, od 2007 r. stawka ustabilizowała się na poziomie 9 proc.

Politycy, zwłaszcza ci skupiający się w danym czasie na pracy parlamentarnej, lubią zgłaszać pomysły różnych zmian, ale w praktyce na ogół przeważają tendencje działające w kierunku utrzymania status quo. W moim postrzeganiu, składki są jednym z najbardziej stałych elementów naszego otoczenia prawno-instytucjonalnego – nieporównywalnie bardziej niż zasady, którymi kierujemy się kształtując wydatki budżetowe. Widzimy zresztą, na jakie bariery natrafiają wszelkie próby odwrócenia Polskiego Ładu. Prosty powrót do stanu z 2021 r. wiązałby się z uszczupleniem wpływów o ok. 11 mld zł i to samo w sobie powoduje, że dyskusja kieruje się w stronę wariantów zmian o mniejszych skutkach finansowych.

Podzielam przy tym opinię, że zróżnicowanie podstaw i stawek składki zdrowotnej skutkuje nadmiernym stopniem skomplikowania systemu oraz tworzy przestrzeń do arbitrażu. Nie jest to jednak nierozerwalna cecha sprawiedliwej składki zdrowotnej, a przynajmniej możliwe jest zawężenie obecnie istniejącego pola do optymalizacji składkowej.

Nic nie stoi na przeszkodzie, by stosować jednolitą stawkę składki w przypadku każdej formy opodatkowania zastosowanej przez podatnika, zaś w odniesieniu do podatników ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, za podstawę wymiaru przyjąć określoną część przychodu z zachowaniem zasady proporcjonalności, zamiast obecnych, sztywnych progów. Podatki też nie są wolne od ryzyka tworzenia mechanizmów arbitrażowych – na przykład umowy cywilnoprawne podlegają mniejszym obciążeniom nie tylko za sprawą możliwości opłacania niższych składek, ale również dzięki korzystaniu z atrakcyjniejszych zasad ustalania kosztów uzyskania przychodu niż w przypadku umowy o pracę.

Reasumując, uważam, że składka zdrowotna, choć faktycznie nosi znamiona podatku, jest jednocześnie niezbędnym bezpiecznikiem zapewniającym stabilne, przewidywalne i podlegające mimo wszystko mniejszemu ryzyku politycznemu źródło finansowania systemu ochrony zdrowia. Alternatywne mechanizmy oparte o budżet państwa i dochody podatkowe w mojej ocenie nie dawałyby analogicznej gwarancji.

Zresztą już obecnie obserwujemy sytuację, w której mimo obowiązywania konkretnych reguł kierujących wydatkowaniem środków na ochronę zdrowia, problemy z jej finansowaniem zaczynają pojawiać się dokładnie w tym samym czasie, kiedy budżet państwa zaczął odpowiadać za zapewnienie środków "domykających" plan finansowy NFZ.

***

Autorem tekstu jest Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, wiceprezes zarządu Centrum Analiz Legislacyjnych i Polityki Ekonomicznej (CALPE), członek Rady Nadzorczej ZUS.