Odnosząc się do zakresu umownego oraz sposobu definiowania trwałej i całkowitej niezdolności do pracy determinującej ochronę ubezpieczeniową z umów ubezpieczeń dobrowolnych z uwzględnieniem umów bancassurance przekazujemy poniższe wyjaśnienia, które mają na celu w przystępny sposób ukazać całość zagadnienia.

Często występującym, niejako dodatkowym, elementem umowy ubezpieczenia na życie jest ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy. Ryzyko trwałej i całkowitej niezdolności do pracy występuje zarówno w umowach ubezpieczeń indywidualnych jak i grupowych, zwłaszcza w tych ostatnich nabiera ono szczególnego znaczenia, z uwagi na dynamicznie rozwijający się rynek umów ubezpieczeń zawieranych za pośrednictwem banków w tzw. kanale bancassurance.

Stronami umów ubezpieczeń grupowych bancassurance, co do zasady, są banki i ubezpieczyciele. Jest to przypadek konstrukcji prawnej umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek - art. 808 § 1 k.c. Bank bądź pośrednik finansowy występuje tutaj w roli podmiotu ubezpieczającego, który zawiera bezpośrednio z ubezpieczycielem umowę ubezpieczenia na życie na rzecz swoich klientów - kredytobiorców, pożyczkobiorców.

Jednakże ww. osoby, na rzecz których umowa jest zawarta nie są stroną umowy - ubezpieczającym lecz tylko ubezpieczonymi. Ubezpieczeni mogą jedynie przystąpić do umowy ubezpieczenia, której kształt został wcześniej nadany zgodną wolą stron umowy.  Zatem ubezpieczony nie ma jakiegokolwiek wpływu na treść umowy ubezpieczenia, a przystępując do umowy jest zdany na jej treść. Charakter grupowy umowy ubezpieczenia staje się więc nie tyle korzyścią, a zagrożeniem dla ubezpieczonego. Zazwyczaj treść tej umowy, co niestety potwierdza znaczna część skarg kierowanych do Rzecznika Ubezpieczonych, w ogóle nie jest znana ubezpieczonym, gdyż ubezpieczyciele nie mają obowiązku doręczania im ogólnych warunków ubezpieczenia. Taki obowiązek ciąży na ubezpieczycielu tylko i wyłącznie względem ubezpieczającego banku. Najczęściej ubezpieczony podczas przystąpienia do umowy otrzymuje zwięzłą informację o zakresie ochrony ubezpieczeniowej i sumie ubezpieczenia noszącej nazwę ,,wyciągu z treści umowy ubezpieczenia". Ubezpieczony przystępując do umowy ubezpieczenia grupowego jest także zapewniany przez ubezpieczającego (bank), że ubezpieczenie, do którego przystąpi za niewielką opłatą, da jemu komfort bezpiecznej spłaty zobowiązania bankowego w przypadku wystąpienia zdarzenia losowego. Tymczasem, z analiz przeprowadzonych przez Rzecznika Ubezpieczonych wynika, że opłata ta częstokroć przewyższa, nawet kilkakrotnie, składkę pobieraną w ubezpieczeniu indywidualnym, zaś sam zakres ochrony ubezpieczeniowej jest niewielki i nie gwarantuje realnego pokrycia zaciągniętych przez klientów banków zobowiązań.

Ubezpieczeni dając wiarę zapewnieniom ze strony banków, w rzeczywistości działają ,,na oślep", będąc utwierdzonymi w przekonaniu, że każde zdarzenie losowe, które obniża stabilność finansową klienta banku, ,,uruchomi" umowę ubezpieczenia i pozwoli spokojnie spłacić zaciągnięty kredyt bądź pożyczkę. Nie oznacza to jednak, iż ubezpieczony jest pozbawiony jakiejkolwiek ochrony prawnej z uwagi na niekorzystną dla niego konstrukcję umowy ubezpieczenia grupowego. Prawo w tym przypadku przychodzi z pomocą ubezpieczonemu rozszerzając ochronę konsumencką w zakresie dotyczącym osób na rzecz których umowa ubezpieczenia została zawarta - art. 808 § 5 k.c., który stanowi, że: ,,Jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby  fizycznej, art. 385¹-385³ stosuje się odpowiednio w zakresie , w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego".

Ustawodawca zapewnił więc w ten sposób ochronę praw ubezpieczonych w zakresie prawa do informacji. Ponadto art. 385¹ k.c. stanowi, że ,,Postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go jeśli kształtują jego prawa i obowiązków sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. (..) Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeśli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny". Trzeba podkreślić, że w sytuacji spornej ciężar wykazania, że postanowienie umowne zostało uzgodnione indywidualnie, zgodnie z przepisem art. 385¹ § 4 k.c. spoczywa na tym, kto się na to powołuje. Z reguły będzie to więc przedsiębiorca (ubezpieczyciel), ponieważ wykazanie indywidualnego uzgodnienia postanowień uchyla możliwość ich kontroli na podstawie przepisów art. 385¹-385³ k.c.[1]

W przypadku ubezpieczenia grupowego możliwość wykazania indywidualnego uzgodnienia treści postanowienia umownego z ubezpieczonym, wyłączająca jego kontrolę pod kątem abuzywności, praktycznie nie istnieje, gdyż stronami umowy ubezpieczenia są ubezpieczyciel i bank (ubezpieczający) i jak była o tym wcześniej mowa, to tylko te podmioty mają realny wpływ na kształt umowy ubezpieczenia, w tym treść postanowień o.w.u.

W większości analizowanych spraw przesłankami do zaistnienia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu całkowitej i trwałej niezdolności do pracy są:

-  trwały i nieodwracalny charakter inwalidztwa osoby ubezpieczonej potwierdzony orzeczeniem lekarskim ZUS / KRUS;

- wystąpienie nieszczęśliwego wypadku najczęściej definiowanego w umowie ubezpieczenia, jako przejaw oddziaływania na organizm człowieka nagłego czynnika pochodzącego z zewnątrz jego organizmu, powodującego trwałe następstwa o podłożu zdrowotnym. W ten sposób ubezpieczyciele wyłączają, w większości przypadków umów ubezpieczeń, z ochrony ubezpieczeniowej niezdolność do pracy powstałą z przyczyn naturalnych, np. chorób przewlekłych;

- trwała niezdolność do świadczenia pracy potwierdzona przyznaniem przez ZUS / KRUS prawa do renty stałej. Powyższy wymóg nie uwzględnia w ogóle praktyki orzeczniczej ZUS i KRUS, wskazującej na orzekanie całkowitej niezdolności do pracy z prawem do renty okresowej, a nie stałej, z jednoczesnym wyznaczaniem badania ,,kontrolnego" co 5 lat[2];

-  całkowita niezdolność do pracy, rozumiana także często jako inwalidztwo całkowite, definiowana w większości o.w.u. stosowanych w praktyce ubezpieczeniowej, jako niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji. Jeśli więc powstałe u osoby ubezpieczonej inwalidztwo nie będzie wykluczać w 100% możliwości wykonywania prac lekkich, wówczas w myśl ogólnych warunków ubezpieczenia, inwalidztwo całkowite nie będzie mieć miejsca, a więc ochrona ubezpieczeniowa w takim przypadku będzie wyłączona.

Częstokroć ww. przesłanki są jeszcze dodatkowo obwarowane kolejnymi przesłankami (warunkami), mającymi na celu zaostrzenie kryteriów przyznania świadczenia, np.:

-  utrzymywania się w okresie odpowiedzialności dłużej niż 180 dni;

-  całkowitej i  trwałej niezdolności;

-  długotrwałej opieki innej osoby przez okres oznaczony w umowie.

Poniżej. aby szerzej zobrazować sposób postępowania ubezpieczycieli w omawianym zakresie prezentujemy przykłady odmownego rozpatrzenia roszczeń z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy:

1. W jednej ze spraw będących przedmiotem postępowania skargowego Rzecznika Ubezpieczonych dotyczącej odmowy spełnienia świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na wypadek trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, ubezpieczyciel wskazywał, iż zgodnie z treścią zawartej umowy, trwała niezdolność do świadczenia pracy powinna była być potwierdzona przyznaniem przez ZUS prawa do renty stałej. Tymczasem ubezpieczony został uznany całkowicie niezdolnym do pracy okresowo, tj. do dnia 31.01.2014 r. kiedy to miało mieć miejsce następne orzekanie ZUS w tej sprawie.  Skutkiem tego stanu rzeczy ubezpieczyciel odmówił spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego. Natomiast ubezpieczony zarzucił ubezpieczycielowi, iż warunki umowy ubezpieczenia nie przystają do praktyki orzeczniczej ZUS, gdyż orzeczenie komisji lekarskiej ZUS nie ma postaci jednorazowej lecz odbywa się cyklicznie - co pięć lat.  Stąd też ubezpieczony, chociaż jego stan zdrowia stanowił o niezdolności do wykonywania pracy, to z uwagi iż nie posiadał decyzji z ZUS o przyznaniu renty stałej, nie mógł otrzymać świadczenia ubezpieczeniowego.

2. W kolejnej sprawie będącej w zainteresowaniu Rzecznika, ubezpieczyciel uważał, że powstały u ubezpieczonego rozstrój zdrowia nie był kwalifikowany, w myśl zawartej umowy ubezpieczenia, jako całkowita i trwała niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej. Zgodnie zaś z treścią umowy ubezpieczenia, przez niezdolność do pracy zarobkowej rozumiano ,,trwałą i nieodwracalną niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej". Jednocześnie, na użytek danej umowy ubezpieczenia, ubezpieczyciel zawęził zakres znaczeniowy pojęcia osoby niezdolnej do pracy, wiążąc jej status z prawem do renty stałej przyznawany przez organ rentowy. W ten też sposób ubezpieczyciel ograniczył zakres ochrony ubezpieczeniowej jedynie do przypadków całkowitej niezdolności osoby ubezpieczonej do podejmowania jakiejkolwiek działalności gospodarczej i wykonywania jakiejkolwiek pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie.

3. W ogólnych warunkach ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy jeden z ubezpieczycieli działających na polskim rynku ubezpieczeń zastosował następujący przykład ograniczenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej odnoszącej się do ryzyka niezdolności do wykonywania pracy. Zgodnie z treścią umowy ubezpieczenia, niezdolność do pracy zarobkowej to: ,,stan niesprawności spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uniemożliwiający ubezpieczonemu wykonywanie jakiejkolwiek pracy, podejmowanie jakiejkolwiek działalności przynoszącej dochód lub wynagrodzenie oraz, ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji wymagającej stałej, lub długotrwałej opieki innej osoby, trwający przez okres co najmniej 6 miesięcy od daty wypadku, potwierdzony stosownym orzeczeniem lekarza ZUS / KRUS". Zastosowana definicja w praktyce wprowadza więc bardzo ograniczony zakres ochrony ubezpieczeniowej oznaczający trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego do świadczenia jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Dodatkowo ubezpieczyciel ograniczył zakres udzielanej ochrony poprzez wprowadzenie minimalnego okresu nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy - co najmniej 6 miesięcy, po którym świadczenie zostaje przyznane.

4. W kolejnej sprawie przyczyną odmowy spełnienia świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do zarobkowania był fakt, iż ubezpieczony nie przedstawił ubezpieczycielowi orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji trwającej przez minimum 24 miesiące. Taki wymóg wynikał z ogólnych warunków ubezpieczenia, który przewidywał, że do wypłaty świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy niezbędne jest przedstawienie ww. orzeczenia, które w myśl zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia należy rozumieć jako ,,Prawomocne orzeczenie wydane przez właściwego lekarza orzecznika lub lekarza rzeczoznawcę, właściwą komisję lekarską lub prawomocny wyrok sądu, wydane na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji na okres minimum 24 miesięcy". Wobec takiego sformułowania ogólnych warunków ubezpieczenia należało stwierdzić, że istotnie przedstawione przez ubezpieczonego dokumenty nie dawały podstawy do wypłaty świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, albowiem żeby mogło być one wypłacone musiałyby zostać spełnione łącznie wszystkie ww. przesłanki definicji umownej. Jednakże stanowisko ubezpieczyciela budziło duże wątpliwości, zwłaszcza w kontekście poddania umowy ubezpieczenia na życie, należącej do kategorii umów cywilnoprawnych, regulacji przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, która to ustawa reguluje stosunki o charakterze administracyjnym między osobami podlegającymi ubezpieczeniom społecznym a organami państwa. Już więc choćby z uwagi na to stosowanie powyższej regulacji do umowy ubezpieczenia na życie uznać należało za nieuzasadnione. Wyłączenie stosowania tego aktu prawnego do oceny umów prawa cywilnego jest zresztą w ocenie Rzecznika Ubezpieczonych zasadne nie tylko przez wzgląd na jego umiejscowienie w systemie prawa publicznego, ale również z uwagi na fakt, iż delegację do rozstrzygania na  jego podstawie o uprawnieniach osób podlegających ubezpieczeniom  społecznym (a więc również o tym, czy spełniają one przesłanki do uznania za osobę  całkowicie lub częściowo niezdolną do pracy) ustawa ta przyznaje wyłącznie enumeratywnie tam wymienionym organom Państwa, nie zaś towarzystwom ubezpieczeń będącym podmiotami prawa prywatnego.

Jak wynika z powyżej przedstawionych przykładów, stworzenie dla potrzeb umowy ubezpieczenia własnych definicji trwałej i całkowitej niezdolności do pracy jest celowym zabiegiem ubezpieczycieli, służącym precyzyjnemu określeniu, a de facto daleko idącemu zawężeniu zakresu udzielanej przez nich ochrony ubezpieczeniowej. W ten sposób ubezpieczyciele na ogół ograniczają zakres odpowiedzialności do przypadku niemożności wykonywania jakiejkolwiek pracy, zawodu, działalności teraz i w przyszłości nadto często spowodowanej tylko nieszczęśliwym wypadkiem.

Zdaniem Rzecznika Ubezpieczonych działanie takie chociaż nie narusza obowiązującego prawa to jednak rodzi pytanie o sens i celowość oferowania i zawierania umów ubezpieczeń o tak niewielkim, można by wręcz rzec niemal ,,pustym", zakresie ochrony.

W ocenie Rzecznika Ubezpieczonych powyżej przedstawiona praktyka  narusza w sposób oczywisty zasadę realności ochrony ubezpieczeniowej[3], wedle której ubezpieczyciel przy konstruowaniu wzorca umownego powinien dążyć do eliminowania z warunków ubezpieczenia postanowień przewidujących utratę prawa do świadczenia ubezpieczeniowego, kierując się przede wszystkim kryterium użyteczności społecznej umowy ubezpieczenia na życie.

Na zakończenie, zapraszamy również do zapoznania się z bazą orzecznictwa - BAZA ORZECZNICTWA. Ponadto w kontaktach z zakładami ubezpieczeń sugerujemy korzystanie z bazy wzorów pism - BAZA WZORÓW - , które pomogą sprawniej rozwiązywać powstałe spory.

Dodatkowo, jeżeli chcecie Państwo rozszerzyć swoją wiedzę i uzyskać szerszy zakres informacji na omawiany powyżej temat zapraszamy również do zapoznania się z następującymi opracowaniami i treściami:

- Barbara Więckowska - Inwalidztwo w ujęciu medycznym i ubezpieczeniowym

- Ubezpieczenia kredytów - informacje

W przypadku, gdyby Państwa problemy wymagały szerszego wyjaśnienia zapraszamy do skorzystania z porad ekspertów udzielanych podczas dyżurów telefonicznych. Dyżury te odbywają się od poniedziałku do piątku pod numerem telefonu: 22 333-73-28 w godzinach 8.00 - 16.00 oraz 17.00 - 19.00. 

Opracowanie przygotował Cezary Orłowski, główny specjalista w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych

[1] Komentarz do ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U.64.16.93), (w:) A. Kidyba (red.), A. Olejniczak, A. Pyrzyńska, T. Sokołowski, Z. Gawlik, A. Janiak, G. Kozieł, Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania - część ogólna, LEX, 2010, s. 107.

[2] Wyrok Sądu Najwyższego w sprawie o sygn. III UK 19/09. Prawo do renty zależy od stopnia niezdolności do pracy (art. 12, art. 57 § 1 pkt 1 ustawy z 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych). Dwa są zatem parametry niezdolności do pracy, pierwszy to jej stopień i drugi to jej czasookres. Trwała / czasowa / stała / okresowa.

[3] W. Warkałło, Prawo Ubezpieczeniowe, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1968, s. 16.