Odnosząc się do zagadnienia zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji w niepublicznych placówkach ochrony zdrowia przekazujemy poniższe wyjaśnienia, które mają na celu w sposób przystępny wyjaśnić przedmiotową problematykę.

Stosownie do brzmienia art. 444 § 1 k.c. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Przepis zawarty w art. 444 § 1 k.c. oprócz tego, że przewiduje rekompensatę wszelkich kosztów powstałych dla poszkodowanego w związku z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, a w szczególności wymienionych w przepisie kosztów leczenia oraz przystosowania do innego zawodu, wskazuje także prawo do żądania, aby zobowiązany do naprawienia szkody z góry wyłożył potrzebne na te cele środki. Z drugiej strony norma ta stanowi również niejako wskazanie dla poszkodowanego, jakie działania powinien podjąć (leczenie oraz przystosowanie do innego zawodu), aby nie dopuszczać do powiększania się szkody.

Spory w zakresie dochodzenia powyższych roszczeń dotyczą najczęściej kwestii dowodowych oraz zakresu wydatków podlegających wyrównaniu.

Zarówno jeśli chodzi o pokrycie rzeczywiście poniesionych kosztów leczenia jak i sytuacji, gdy poszkodowany występuje z żądaniem wyłożenia z góry potrzebnej na leczenie kwoty pieniężnej pojawiają się problemy, gdy leczenie ma zostać lub zostało przeprowadzone w placówkach medycznych finansowanych z prywatnych środków.

Zdarza się, że zakłady ubezpieczeń uznają, iż w wypadku, gdy poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), poszkodowany powinien z nich skorzystać. Ubezpieczyciele przywołują wówczas art. 15 ust. 1 tej ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W ust. 2 tego przepisu wskazuje natomiast zakres świadczeń gwarantowanych, które przysługują świadczeniobiorcy.

W postępowaniach skargowych Rzecznik niejednokrotnie spotyka się z problemem odmowy wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia w prywatnej placówce medycznej, które uzasadniane są niedochowaniem obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody, wynikającego z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm.) i brak wykazania, że zostały wykorzystane wszelkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Odmowa pokrycia kosztów leczenia w placówkach prywatnych jest także przez zakłady ubezpieczeń uzasadniana faktem, iż właściwie większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ.

Ponadto nie wszystkie koszty leczenia w prywatnych placówkach nie wszyscy ubezpieczyciele uznają za normalne następstwo szkody w rozumieniu art. 361 § 1 k.c.

W okresie obowiązywania wprowadzonej ustawą z dnia 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 133, poz. 922) opłaty ryczałtowej wpłacanej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, w prowadzonych przez Rzecznika Ubezpieczonych postępowaniach skargowych dotyczących odmowy pokrycia kosztów leczenia, zdarzył się przypadek, iż odmowa pokrycia kosztów leczenia została uzasadniana stwierdzeniem, że odszkodowanie zostało niejako wypłacone w ryczałcie odprowadzanym do NFZ.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego ogranicza się rozmiary obowiązku pokrycia ,,wszelkich kosztów" wymaganiem, aby ich żądanie było konieczne i celowe (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r. (sygn. akt I CR 455/80, OSNC 1981, nr 10, poz. 193; z dnia 14 maja 1997 r. (sygn. akt II UKN 113/97, OSNP 1998, nr 5, poz. 163). Osoba domagająca się pokrycia tych kosztów powinna więc wykazać, że celowe jest stosowanie sposobów leczenia, zabiegów i środków niewchodzących w zakres leczenia uspołecznionego.

Orzecznictwo wskazuje więc, że należy się zwrot wydatków celowych, jednak ocena tej celowości w praktyce rodzić może wiele problemów ze względu na konieczność indywidualnego podejścia do tych roszczeń i tym samym brak możliwości zastosowania jednolitych kryteriów takiej oceny.

Na tle takiej wykładni rodzi się pytanie, czy oraz w jakim zakresie poszkodowany uprawniony do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia społecznego może uzyskać zwrot wydatków za leczenie w prywatnych placówkach medycznych.

Orzecznictwo nie odrzucając takiej możliwości, stara się doprecyzować okoliczności, w których powstałe w ten sposób wydatki mogą zostać przerzucone na barki osoby odpowiedzialnej za szkodę. Jako instytucję typową wymienia się spowodowanie przez osobę odpowiedzialną za szkodę tego typu schorzenia, które może doprowadzić do śmierci lub nieodwracalnego kalectwa, zwłaszcza gdy stosowane przez znany komercyjny ośrodek leczniczy (znanego specjalistę) i stojące na wysokim poziomie metody leczenia stwarzają większą szansę na uzyskanie korzystnego efektu leczniczego[1].

Zdaniem A. Szpunara działalność publicznej służby zdrowia sprawiała, że koszty leczenia były stosunkowo skromne. Górnym pułapem odszkodowania z tytułu zwrotu kosztów leczenia nie może być zakres świadczeń objętych bezpłatną opieką lekarską w ramach ubezpieczenia społecznego. Uzasadnione jest więc żądanie zwrotu wydatków na określone leki czy też wynikłych wskutek korzystania z usług w zakresie praktyki prywatnej lekarzy[2].

Warto w tym miejscu przywołać wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r. (sygn. akt III APr 75/91, OSA 1992, nr 6, poz. 38), w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego. Sąd zwrócił tutaj uwagę, że skorzystanie z art. 444 § 1 k.c. nie może być powiązane z potencjalną możliwością skorzystania z usług publicznej służby zdrowia.

Podstawy takiego rozumowania odnaleźć można także w starszym orzecznictwie. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 26 czerwca 1969 r. (sygn. akt II PR 217/69, OSNC 1970, nr 3, poz. 50) uznał bowiem, że w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 k.c.

Orzeczenia powyższe wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, spoczywa na nim jednak obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji w szpitalu prywatnym, za granicą oraz wielkości kosztów z tym związanych.

Omawiany przepis pozwala ponadto poszkodowanemu żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody wyłożenia z góry kwoty potrzebnej na pokrycie przyszłych kosztów związanych z leczeniem lub rehabilitacją. Przepis ten nie wymaga przy tym wykazywania, iż poszkodowany nie ma w danej chwili możliwości wyłożenia środków na pokrycie tych kosztów.

Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r. (sygn. akt I CSK 384/07, OSP 2009, nr 2, poz. 20) wyraźnie wskazuje, iż okolicznością sprzeciwiającą się uwzględnieniu żądania poszkodowanego wyłożenia z góry przez zobowiązanego do naprawienia szkody sumy potrzebnej na koszty leczenia (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.) nie jest wykazanie, że poszkodowany objęty jest finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Powyższe stanowisko Sądu Najwyższego należy uznać za doniosłe, gdyż wskazuje na znaczenie unormowania art. 444 § 1 zd. 2 k.c. i kierunki orzekania dla sądów niższych instancji, która nie powinna odsyłać poszkodowanego do wyłącznego korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia[3].

Sąd Najwyższy wskazał, że w przypadku art. 444 § 1 zd. 2 k.c. nieprawidłowa jest jego wykładnia, wedle której przepis ten miałby warunkować uwzględnienie żądania poszkodowanego wyłożenia z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia istnieniem potencjalnej możliwości pokrycia kosztów leczenia ze środków publicznych, a także uzależnia uwzględnienie tego żądania od wykazania przez poszkodowanego negatywnej okoliczności, a mianowicie, że koszty leczenia nie mogą zostać opłacone ze środków publicznych.

Sąd słusznie przyjął, że uprawnienia poszkodowanego żądania wyłożenia z góry przez zobowiązanego sumy potrzebnej na koszty leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że jest on osobą uprawnioną do korzystania z systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod leczenia, zabiegów lub środków leczniczych, które nie wchodzą w zakres świadczeń objętych finansowaniem ze środków publicznych.

Interpretacja przepisu art. 444 § 1 zd. 2 k.c. musi być zgodna z celem i funkcją tej regulacji, tj. umożliwiać poszkodowanemu wcześniejsze pozyskanie od zobowiązanego do naprawienia szkody środków finansowych potrzebnych na koszty leczenia, zważywszy zwłaszcza na fakt, że w razie nieobjęcia umową o udzielenie świadczeń zdrowotnych określonego świadczenia zdrowotnego ubezpieczony nie mógł żądać ustalenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia, iż przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 24 stycznia 2007 r., sygn. akt III UZP 4/06, OSNP 2007, nr 15-16, poz. 226).

Dlatego należy przyjąć, że uwzględnienie roszczenia poszkodowanego, skierowanego przeciwko zobowiązanemu do naprawienia szkody, o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia, jest niezależne od tego, czy poszkodowany dysponuje odpowiednimi środkami własnymi na pokrycie wskazanych wyżej kosztów (nie można żądać od poszkodowanego, np. wykazania, iż znajduje się on w trudnej sytuacji majątkowej) oraz czy jest objęty systemem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, chyba że strona zobowiązana do naprawienia szkody wykaże, że koszty leczenia poszkodowanego zostaną pokryte w całości ze środków publicznych, w tym także przyznawanych w ramach szczególnych procedur obejmujących także decyzje uznaniowe uprawnionych podmiotów.

Przesłanką uwzględnienia żądania, o którym mowa w art. 444 § 1 zd. 2 k.c., jest więc wyłącznie wykazanie przez poszkodowanego, że suma, której wyłożenia z góry domaga się od zobowiązanego do naprawienia szkody, jest sumą potrzebną na koszty leczenia.

Sąd Najwyższy uznał, że poszkodowany, który domaga się wyłożenia z góry sumy odpowiadającej kosztom leczenia, np. operacji, zobowiązany jest wykazać konieczność wydania określonej kwoty, np. na przeprowadzenie operacji w danej placówce. Elementy te wypełniają treść ustawowej przesłanki ,,sumy potrzebnej na koszty leczenia". Zobowiązany do naprawienia szkody, chcąc skutecznie sprzeciwić się skierowanemu przeciwko niemu żądaniu wyłożenia z góry tej sumy, powinien przedstawić dowód na okoliczność, że nie jest to suma potrzebna poszkodowanemu na koszty leczenia, ponieważ koszty te zostaną pokryte ze środków publicznych. Zobowiązany powinien też wykazać, że koszty te zostaną pokryte w odpowiednim ze względu na konieczność przeprowadzenia leczenia terminie. Wydaje się, że samo stwierdzenie, iż leczenie zostanie pokryte w ramach ubezpieczenia społecznego jest niewystarczające.

Poszkodowany nie może zostać pozbawiony właściwego leczenia w odpowiednim terminie. Naprawienie szkody, która stanowi następstwo czynu niedozwolonego nie może być uzależnione od ubezpieczenia zdrowotnego, które funkcjonuje zupełnie w innym celu. Zdarzają się bowiem sytuacje, w których lekarz będący specjalistą w określonej dziedzinie, z którego konsultacji lub usługi chce skorzystać poszkodowany pracuje wyłącznie w placówce prywatnej, która nie posiada umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Dodatkowo, jeżeli chcecie Państwo rozszerzyć swoją wiedzę i uzyskać szerszy zakres informacji na omawiany wyżej temat zapraszamy do zapoznania się z następującymi opracowania i treściami:

- Monitor Ubezpieczeniowy nr 44 - marzec 2011

W przypadku, gdyby Państwa problemy wymagały szerszego wyjaśnienia zapraszamy do skorzystania z porad ekspertów udzielanych podczas dyżurów telefonicznych. Dyżury te odbywają się od poniedziałku do piątku pod numerem telefonu: 22 333-73-28 w godzinach 8.00 - 16.00 oraz 17.00 - 19.00.

Opracowanie przygotowała Anna Dąbrowska, główny specjalista w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych

[1] Por. A. Śmieja, (w:) A. Olejniczak (red.), System prawa prywatnego. Prawo zobowiązań - część ogólna. Tom 6, C.H. Beck z Instytutem Nauk Prawnych PAN, Warszawa 2009, s. 683-684.

[2] A. Szpunar, Odszkodowanie za szkodę majątkową, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1998, s. 143.

[3] M. Nestorowicz, glosa aprobująca do wyroku SN z dnia 13 grudnia 2007 r. (sygn. akt I CSK 384/07, OSP2009/2/20.