Raport Rady ds. Bezpieczeństwa Transportu (Transportation Safety Board, TSB) opublikowany został na dzień przed trzecią rocznicą katastrofy. Jak relacjonuje CBC, pierwszy wniosek raportu jest jednoznaczny: kluczowe informacje o działalności Titana były rozproszone między różnymi urzędami i nikt nie odpowiadał za ich połączenie i ocenę ryzyka. Transportation Safety Board przedstawiła sześć rekomendacji, które mają domknąć luki w przepisach i poprawić bezpieczeństwo w branży załogowych pojazdów podwodnych.
- Bez pełnego obrazu operacji Titan nadal działał w Kanadzie bez nadzoru regulacyjnego - powiedział przewodniczący TSB Yoan Marier.
W katastrofie zginęło pięć osób, w tym prezes OceanGate Stockton Rush. Do implozji kadłuba z włókna węglowego doszło podczas zejścia do wraku Titanica. To, co miało być ambitnym projektem turystyki wyprawowej, zakończyło się międzynarodową akcją poszukiwawczą i szczegółową oceną praktyk firmy, która według ustaleń śledczych ignorowała standardy branżowe oraz ostrzeżenia ekspertów - podaje CBC.
WIDEO"Jest potrzeba terapii szokowej". Europa ma dużo do nadrobienia ws. obronności
Ministerstwo Transportu nie miało pełnego obrazu sytuacji
Śledczy Rady ds. Bezpieczeństwa Transportu ustalili, że OceanGate kontaktowała się z urzędnikami z co najmniej dziewięciu federalnych agencji lub resortów. Problem polegał na tym, że istotne informacje nie trafiały do Ministerstwa Transportu (Transport Canada), które mogło lepiej ocenić ryzyko związane z komercyjną eksploatacją jednostki.
W lipcu 2021 r. pracownik Ministerstwa Rybołówstwa i Oceanów wziął udział w jednej z misji OceanGate i po powrocie zgłosił zastrzeżenia. Wskazał, że Titan nie miał zatwierdzenia ani certyfikacji żadnego organu regulacyjnego, zbudowano go z materiałów rzadko używanych w pasażerskich pojazdach podwodnych, a sama firma nie miała ubezpieczenia.
- Z naszego dochodzenia wiemy, że sprawa trafiła na poziom kierowniczy w Ministerstwie Rybołówstwa i Oceanów, ale nie została przekazana do Ministerstwa Transportu - powiedział w rozmowie z CBC News śledczy TSB Jason Melvin. - To bardzo ważne informacje. Istniała możliwość podjęcia działań - dodał.
W 2022 r. OceanGate złożyła kolejny wniosek o zgodę na morskie badania naukowe do kanadyjskiego MSZ. Gdy urzędnicy zbierali opinie innych instytucji, Ministerstwo Rybołówstwa i Oceanów - jak zapisano w raporcie - nie zgłosiło zastrzeżeń.
Według ustaleń TSB ograniczona wymiana informacji między Ministerstwem Transportu a innymi resortami sprawiała, że urząd tracił szansę na pozyskanie danych przydatnych do oceny ryzyka i ustalenia właściwego poziomu nadzoru. W odpowiedzi przesłanej CBC Ministerstwo Rybołówstwa i Oceanów nie wyjaśniło wprost, dlaczego nie przekazało swoich obaw ani do resortu transportu, ani do MSZ.
Resort poinformował jedynie, że w 2021 r. analizował możliwość wykorzystania systemów badań morskich OceanGate, ale po misji obserwacyjnej z udziałem swojego pracownika nie kontynuował współpracy. "Po zakończeniu misji uznano, że priorytety [OceanGate] nie były zgodne z celami naukowymi ministerstwa" - przekazał rzecznik w e-mailu. Resort dodał też, że żaden jego pracownik nie odwiedził wraku Titanica na pokładzie Titana.
Wady konstrukcji Titana i kultura firmy OceanGate
Wiele ustaleń kanadyjskiego raportu pokrywa się z wnioskami przedstawionymi wcześniej przez amerykańską Straż Przybrzeżną w 2024 r. TSB wskazała na błędy konstrukcyjne pojazdu, przede wszystkim dotyczące kadłuba. Miał on kształt cylindryczny zamiast kulistego i powstał z włókna węglowego zamiast tytanu, który stanowi standard w branży. Oba elementy osłabiały zdolność jednostki do wytrzymywania ogromnego ciśnienia podczas głębokich zanurzeń - relacjonuje CBC.
Śledczy uznali, że kadłub Titana najpewniej słabł z każdą kolejną wyprawą do wraku Titanica. Jednostka miała dwa systemy przeznaczone do wykrywania problemów z integralnością kadłuba, ale żaden nie zapobiegł katastrofalnej implozji.
Autorzy raportu podkreślili zarazem, że nie świadczy to o szerszym problemie całej branży. "Ważne jest, by zauważyć, że pojazd podwodny uczestniczący w tym zdarzeniu był wyjątkiem" - czytamy w dokumencie. "Dochodzenie nie wykazało istnienia innych załogowych pojazdów podwodnych przeznaczonych do nurkowań głębinowych, które wykorzystywałyby włókno węglowe w kadłubie ciśnieniowym".
Raport opisuje też kulturę pracy w OceanGate, w której innowacja miała pierwszeństwo przed bezpieczeństwem. Wcześniej dochodziło już do incydentów, od utraty zasilania akumulatorowego po sytuację, gdy podczas jednej z wypraw do Titanica wewnątrz Titana usłyszano głośny huk. Za każdym razem Titan wracał jednak z załogą cało.
Kilku pracowników odeszło z firmy albo straciło pracę po zgłaszaniu zastrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa. Raport wymienia cztery takie osoby, w tym byłego dyrektora operacyjnego Davida Lochridge’a, którego zwolniono w 2018 r., gdy próbował alarmować o problemach z konstrukcją pojazdu i kierunkiem obranym przez firmę.
"OceanGate była małą firmą i kierował nią głównie prezes" - zapisano w raporcie. "Spółka w dużej mierze odzwierciedlała jego wizję, a on sam był silnie zmotywowany, by przekształcić ją w udane przedsięwzięcie biznesowe. Prezes uczestniczył we wszystkich aspektach działalności firmy, w tym w sprawach kadrowych, finansach, operacjach oraz projektowaniu i budowie pojazdu podwodnego".
Firma oferowała turystom i podróżnikom podróże do wraku Titanica na pokładzie Titana od 2021 r. Titan stracił łączność z kanadyjskim statkiem Polar Prince, który przetransportował go na morze w okolice słynnego wraku, 18 czerwca 2023 roku, po 105 minutach od rozpoczęcia schodzenia na dno.
W katastrofie zginęli dyrektor wykonawczy OceanGate Stockton Rush, jeden z najbogatszych Pakistańczyków Shahzada Dawood i jego syn Suleman, brytyjski miliarder i podróżnik Hamish Harding oraz francuski nurek Paul-Henry Nargeolet. Szczątki Titana zostały znalezione ok. 500 metrów od wraku Titanica.
Źródło: CBC, PAP