Zakaz łączenia praktyk? "Lekarze wybiorą prywatny system"

• Powiązanie wynagrodzeń lekarzy z ich numerem PESEL to jeden z pomysłów, jak ograniczyć rekordowe pensje wśród części medyków. - Sama jawność płac nic nam nie da - komentuje Piotr Karniej.
• Specjalista ds. zdrowia publicznego i zarządzania tłumaczy, że problem z pensjami jest zaszyty w obecnym modelu wynagradzania szpitali przez NFZ. Jak ocenia, "to systemowy błąd, który trzeba naprawić".
• Dr Karniej przekonuje, że wyjściem z sytuacji nie jest zakaz łączenia publicznej i prywatnej praktyki. - Lekarz postawiony przed takim wyborem zrezygnuje z tego, co mu się mniej opłaca, czyli z pracy w publicznej placówce - ocenia nasz rozmówca.

Tomasz Setta, money.pl: Za sprawą lekarza-milionera z Warszawy od kilku dni dyskutujemy o wysokości wynagrodzeń medyków i zasadności ponoszenia na nie tak dużych wydatków. Co w tej sprawie jest dla pana najważniejsze?

Dr hab. Piotr Karniej, doktor nauk medycznych i o zdrowiu oraz doktor ekonomii, profesor WSB Merito we Wrocławiu, specjalista zdrowia publicznego: Kluczowe są trzy sprawy. Pierwsza z nich dotyczy tego, czy ten konkretny lekarz mógł zarządzać SOR-em i zarabiać tak duże pieniądze. Jeśli mówimy o osobie, która nie miała do tego odpowiednich kwalifikacji, wynikających z przepisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, to mamy kłopot, bo mówimy o dopuszczeniu do pracy niewłaściwego człowieka. Powstaje pytanie, kto i dlaczego o tym zdecydował.

Druga sprawa to kontekst polityczny i kwestia różnego traktowania pacjentów w zależności od tego, czy mają znajomości, czy nie. Natomiast trzeci kontekst to jakość tej dyskusji, nie tylko politycznej, ale szerzej: całej debaty publicznej. Widzę ostatnio bardzo dużą chęć do zabierania głosu przez osoby, które chcą zaistnieć, ale niekoniecznie mają rację.

Podkreślam przy tym, że jestem przeciwny hejtowaniu i krytykowaniu lekarzy ponad miarę, w szczególności kiedy nie znamy wszystkich dowodów i argumentów w danej sprawie. Jestem oczywiście daleki od tego, żeby stawać w obronie ujawnionych patologii, ale chciałbym, żeby w pierwszej kolejności wypowiedziały się w tej sprawie organy do tego uprawnione, czyli rada nadzorcza, zarząd szpitala i organ kontroli, czyli w tym przypadku prezydent miasta stołecznego Warszawy.

Rozumiem te zastrzeżenia. Z drugiej strony trudno dziwić się społecznemu oburzeniu, jeśli lekarz bez specjalizacji w tak krótkim czasie osiąga astronomiczne dochody, dla wielu osób w praktyce nieosiągalne.

Rzeczywiście, te zarobki bardzo kłują w oczy i nie da się ukryć, że są nadmiarowe. Ale trzeba jednocześnie odpowiedzieć sobie na pytanie, z czego biorą się tak duże wynagrodzenia. W publicznym systemie opieki zdrowotnej bardzo często mamy takie sytuacje, gdzie dyrektor danej placówki staje pod ścianą i jeśli chce, by NFZ zakontraktował dany oddział, to musi zapewnić jego obsadę i odpowiednio wysokie wynagrodzenia lekarzy. Jeśli tego nie zrobi, to kontrakt przepadnie, a wraz z nim możliwość udzielania bardziej dochodowych świadczeń.

Proporcje, z którymi bardzo często się spotykamy, są następujące: lekarz na oddziale szpitalnym, owszem, zarabia powiedzmy kilkadziesiąt tysięcy złotych miesięcznie, ale w tym samym czasie cała placówka zarobi dzięki jego pracy kilka milionów złotych w ramach NFZ. Wówczas taki układ jest do zaakceptowania przez dyrekcję szpitala.

Mam wrażenie, że dotykamy tutaj sedna problemu, jakim jest sposób wyceniania świadczeń. Chce pan powiedzieć, że - w dużym uproszczeniu - to właśnie ten system generuje sytuacje, gdzie w pogoni za dochodowymi kontraktami z NFZ szpitale konkurują ze sobą o ograniczoną liczbę specjalistów i w rezultacie podbijają stawki?

Myślę, że to jest kluczowy problem. Spójrzmy na wytyczne Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące kontraktów. Znajdziemy tam zapisy, zgodnie z którymi utworzenie poradni specjalistycznej albo oddziału szpitalnego wymaga zatrudnienia określonej liczby pracowników, przede wszystkim lekarzy. Mamy na przykład wymagania opisujące, ilu lekarzy specjalistów potrzeba, żeby otworzyć w danym miejscu ortopedię.

Nie ma natomiast takich regulacji - albo są one bardzo sporadyczne - które opisywałyby, ilu potrzeba pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków etc., którzy mogliby z powodzeniem przejąć część obowiązków od lekarzy. Niestety, brak takich standardów powoduje, że dyrektorzy placówek "polują" na pojedyncze numery PESEL lekarzy. A ponieważ medycy wiedzą, że jest ich bardzo mało, zwłaszcza w małych miejscowościach i niektórych specjalnościach, wykorzystują swoją pozycję i mówią: "Ok, zgodzę się u was pracować, możecie wykorzystać mój PESEL na potrzeby tego kontraktu, ale za bardzo wysoką pensję, wielokrotnie wyższą niż np. w dużym mieście akademickim". To jest systemowy błąd, który trzeba naprawić.

Co w tej sytuacji można zrobić? Po pierwsze, musimy zastanowić się, czy w miejscowościach powiatowych potrzebujemy tak dużo oddziałów, zwłaszcza wysokospecjalistycznych: ortopedii, reumatologii, diabetologii…

Ale doskonale pan wie, skąd bierze się ten problem. Mało który samorząd zrezygnuje z oddziału, bo narazi się na krytykę lokalnej społeczności, a w świat pójdzie przekaz: "Miejscowość X zamyka szpital".

Oczywiście, polityka jest tutaj dużą przeszkodą. Tyle że struktura szpitali i oddziałów specjalistycznych powinna odpowiadać naszym aktualnym potrzebom medycznym. To, że w danej miejscowości od zawsze był dany oddział, nie oznacza, że musi tam pozostać, bo przecież w międzyczasie mogły się zmienić różne uwarunkowania, przede wszystkim demograficzne. Jak przekonać do tego wyborców - to już zadanie dla polityków.

Naturalnie, w takich sytuacjach często pojawia się slogan "likwidują nam oddział". Tyle że w praktyce chodzi o dostosowanie tej struktury do aktualnych warunków. Mamy w Polsce takie sytuacje, gdzie dwa szpitale są od siebie oddalone o 10-15 minut drogi samochodem i w obu placówkach są wysokospecjalistyczne oddziały, które nie tylko konkurują o kontrakt z NFZ, ale przede wszystkim o personel. Wszystko to prowadzi do sytuacji, które generują tak duże wynagrodzenia. Zdarzają się lekarze, którzy uprawiają tzw. turystykę medyczną i jeżdżą po szpitalach powiatowych tylko po to, żeby zatrudnić się tam na dyżur. To wszystko wymaga bardzo poważnego przeglądu i dopasowania do rzeczywistych potrzeb.

Ale tu pojawia się kolejny problem: nasze mapy potrzeb zdrowotnych opierają się na danych historycznych. One powstały w oparciu o to, co działo się 10-15 lat temu, bez wskazówek, co nas czeka w przyszłości.

Jak można w krótkim czasie ograniczyć kominy płacowe? Pomysłów mamy ostatnio sporo: od zakazu łączenia praktyki publicznej z prywatną po gromadzenie danych o wynagrodzeniach z wykorzystaniem numeru PESEL, tak żeby uzyskać łączną pensję jednego lekarza.

Zaglądanie medykom do portfela i podawanie wysokości zarobków do publicznej wiadomości do niczego nas nie doprowadzi. Dowiemy się tylko, ile konkretne osoby zarabiają, ale nic więcej z tego nie wyniknie. Zwłaszcza że w podmiotach leczniczych, które są spółkami prawa handlowego, takich informacji nie można ujawniać, więc i tak nie zobaczymy pełnego obrazu sytuacji. Nie osiągniemy efektu, na którym nam zależy.

Kolejny pomysł, któremu się sprzeciwiam, to zakaz łączenia publicznej i prywatnej praktyki. Pytanie, co by miało to oznaczać w praktyce, kiedy dziś realizujemy np. kontrakt publiczny w prywatnej placówce. Chodzi o to, że w prywatnej przychodni nie będzie można mieć kontraktu z NFZ, który będzie pokrywał część wynagrodzenia?

Wielu pacjentom chodzi pewnie o te sytuacje, kiedy ten sam lekarz w publicznym systemie nie ma czasu, ale już w prywatnej praktyce potrafi mieć termin od ręki - oczywiście za dopłatą.

Pytanie, z czego taki lekarz powinien zrezygnować? Jego kontrakt z NFZ nie jest całodobowy, może przecież po dyżurze w publicznej placówce świadczyć usługi w ramach prywatnej praktyki.

Wiele wskazuje na to, że lekarz postawiony przed takim wyborem zrezygnuje z tego, co mu się mniej opłaca, czyli z pracy w publicznym systemie. Wtedy po cichu stanie się to, czego wielu z nas się obawia i czego chcielibyśmy uniknąć: publiczna ochrona zdrowia zostanie tylnymi drzwiami sprywatyzowana.

We Francji czy w Austrii są takie rozwiązania, gdzie lekarz, który decyduje się na pracę tylko w systemie publicznym, dostaje za to rekompensatę od państwa. Ale my nie możemy sobie pozwolić na taki model, bo nas po prostu na to nie stać. Wszystko to jeszcze bardziej ograniczy dostęp pacjentów do świadczeń.

Kolejna sprawa, która wymaga regulacji, to czas pracy lekarzy. Zawodowi kierowcy korzystają z tachografów, a medyk, który odpowiada za nasze życie i zdrowie, nierzadko deklaruje pracę po kilkaset godzin miesięcznie.

Problem, z którym od lat nie potrafimy sobie poradzić, to świadczenia jednodniowe. Chodzi o to, żeby odpowiednio wysoko wycenić usługi, które będą realizowane w ciągu jednego dnia, bez pobytu pacjenta w placówce przez trzy, cztery czy pięć dni, jeśli nie jest to wymagane. Jeśli pacjent nie nocuje na oddziale, to nie ma wymogu, by lekarz dyżurował w takim miejscu przez całą dobę. Mamy już rozwiązania prawne w tym kierunku, ale wciąż nie mamy dopasowanych do tego wycen świadczeń w NFZ.

No tak, ale co z ewidencją czasu pracy lekarzy? Czy ktoś powinien weryfikować liczby deklarowane w kontraktach? Przykład lekarza-milionera dowodzi, że część tego czasu poświęcał na wizyty w studiach telewizyjnych.

Tak, z pewnością potrzebujemy przeglądu regulacji dotyczących czasu pracy. W tym kontekście wrócę jeszcze do wątku z początku naszej rozmowy: musimy zadać sobie pytanie, czy wszystkie czynności medyczne musi wykonywać lekarz? Ile z tych procedur można powierzyć - w ramach tzw. płynnych kompetencji - pielęgniarkom, ratownikom medycznym, fizjoterapeutom, dietetykom etc.

Musimy pamiętać o tym, że tak jak zmienia się mapa naszych potrzeb, tak zmieniają się również możliwości udzielania świadczeń. Wspomniane przeze mnie osoby i zawody to wysoko wykwalifikowani eksperci, którzy mogą udzielać pomocy w bezpieczny sposób. Nie zawsze jest potrzebny lekarz.

Rozumiem, że w krótkim terminie mogłoby to rozwiązać problem niewystarczającej liczby lekarzy?

Ten argument bardzo często pojawia się w debacie publicznej, ale to nie do końca jest tak, że mamy za mało medyków. Ich liczba jest odpowiednia - co podkreśla samorząd lekarski - są natomiast źle rozlokowani w skali kraju. Mamy ich stosunkowo dużo w miejscowościach akademickich, co wynika z procedury szkoleniowej kształcenia specjalisty, ale mamy ich za mało w miejscowościach powiatowych.

A co z argumentem, że w niektórych placówkach niemal cały budżet pochłaniają wydatki na wynagrodzenia nie tylko lekarzy, ale całego personelu?

Owszem, zdarzają się takie sytuacje - zwłaszcza w placówkach, gdzie świadczenia są oparte "na człowieku". Mam na myśli psychiatrię czy opiekę długoterminową. Inaczej będzie w przypadku chirurgii czy ortopedii, gdzie mówimy już o wykorzystaniu sprzętu, materiałów etc., które są bardzo kosztowne.

Natomiast to, że w danej placówce koszty osobowe są bardzo wysokie, nie oznacza, że nie ma tam innych wydatków. One są, ale trzeba je finansować długiem, co jest moim zdaniem patologią i trzeba to zmienić. Ale tutaj znów wracamy do problemu wyceny świadczeń. My, jako menedżerowie ochrony zdrowia, od lat zabiegamy, aby dostosować je do warunków rynkowych, podczas gdy dziś mamy wyceny sprzed 10-15 lat.

Będę dyplomatyczny: publiczny system nie ma ostatnio dobrej prasy. Informacje o wysokich zarobkach lekarzy generują potężne społeczne oburzenie - nawet jeśli to ograniczone przypadki. Niemniej powstaje wrażenie, że pieniądze są "przepalane", przez co trudno dyskutować o podniesieniu nakładów na ochronę zdrowia. A niskie nakłady to koniec końców niska jakość świadczonych usług. Czy da się wyjść z tego błędnego koła?

Z jednej strony mówimy o niskich nakładach na ochronę zdrowia, a z drugiej zapominamy, że pacjenci sami dokładają do tego systemu pieniądze z własnego portfela, dzięki czemu to wszystko jakoś się kręci. W związku z tym, tak: potrzebujemy więcej środków publicznych, ale potrzebujemy też ich lepszego wykorzystania. Właśnie po to, żeby ich nie "przepalać", a świadczenia były wykonywane.

Mamy w tej chwili za dużo punktowych zmian i propozycji - one będą tylko protezą, rozwiązaniem tymczasowym. Należy usiąść i przedyskutować, jak ten system ustawić od nowa, z wykorzystaniem nowych możliwości medycyny i kompetencji całego personelu, nie tylko lekarzy. Niestety, nie widzę wśród polityków chętnych do tego, by uregulować te zasady od początku, bo to wymaga czasu, a kadencja minister zdrowia i całego rządu zbliża się do końca.